Αποτοξίνωση

Οι πιο σημαντικές προκλήσεις που αντιμετωπίζει το ήπαρ προέρχονται από τεχνητές χημικές ουσίες όπως τα διάφορα φάρμακα, τα ψυχαγωγικά ναρκωτικά, οι τοξίνες από τα πλαστικά, η βενζίνη, τα συντηρητικά, τα φυτοφάρμακα, οι ορμόνες των εκτρεφόμενων ζώων φάρμας που καταλήγουν στην τροφική αλυσίδα, ο καπνός του τσιγάρου και πολλοί ακόμη ρύποι ή τοξίνες. Σχεδόν ό, τι τρως ή αναπνέεις και οτιδήποτε εισέρχεται στο σώμα σου πρέπει να μεταβολιστεί και να αποτοξινωθεί από το συκώτι.

Το ήπαρ χρησιμοποιεί διάφορους τρόπους για την αντιμετώπιση των τοξινών, όπως η διάσπασή τους σε ασφαλέστερες ουσίες, η απόρριψή  τους μέσω της χολής ή η αναδόμησή  τους σε μια ασφαλέστερη μορφή. Πολλές φορές το ήπαρ συνδέει τα μόρια των τοξινών με διάφορες χημικές ουσίες, προκειμένου να κάνει τις τοξίνες διαλυτές στο νερό και έτσι να μπορούν να αποβληθούν ευκολότερα μέσω του ιδρώτα, των ούρων και των κοπράνων. Οι διαδικασία αυτή είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και πολυφασική (έχει πολλά στάδια). Αν τα μόρια των τοξινών είναι δύσκολο να απενεργοποιηθούν, τότε ως τελευταία λύση αποθηκεύει τις ίδιες τις τοξίνες για να προστατεύσει το υπόλοιπο σώμα – συνήθως τις αποθηκεύει στο λιπώδη ιστό. Αυτή η διαδικασία μπορεί να καταστεί δυνητικά επιζήμια για τον οργανισμό.

Το ήπαρ φιλτράρει επίσης τις τοξίνες μέσω των καναλιών των κολποειδών, τα οποία είναι εξοπλισμένα με κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που ονομάζονται κύτταρα Kupffer ή (εξειδικευμένα) μακροφάγα κύτταρα (βλ. κεφάλαιο φυσιολογίας της ηπατικής λειτουργίας)., που αποτελούν τμήμα του εξειδικευμένου ανοσολογικού ιστού που ονομάζεται δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (και βρίσκεται ακόμη στους λεμφαδένες, το σπλήνα, τον ερυθρό μυελό των οστών κλπ)  Τα κύτταρα Kupffer απορροφούν την τοξίνη, την αφομοιώνουν και την αποβάλλουν, όπως ακριβώς κάνουν με τους παθογόνους μικροοργανισμούς και τα νεκρά ερυθρά κύτταρα του αίματος . Αυτή η διαδικασία γενικά ονομάζεται φαγοκυττάρωση.

 Ορμονική ρύθμιση

Το ήπαρ ρυθμίζει την ισορροπία των σεξουαλικών ορμονών, των θυρεοειδικών ορμονών, της κορτιζόνης και άλλων φλοιοεπινεφριδικών ορμονών (δηλαδή αυτών που παράγονται από το φλοιό των επινεφριδίων). Μετατρέπει  ή απομακρύνει τις περιττές ορμόνες από το σώμα. Αν το ήπαρ δεν μπορεί να πραγματοποιήσει σωστά αυτή τη λειτουργία, υπάρχει ο κίνδυνος της συναισθηματικής ανισορροπίας. Τα επίπεδα των λευκών αιμοσφαιρίων και αντισωμάτων ενδέχεται συνεπώς να μειωθούν, να θέσουν σε κίνδυνο το ανοσοποιητικό σύστημα και να σε κάνουν πιο επιρρεπή στις λοιμώξεις. Ιδιαίτερα σοβαρά προβλήματα προκύπτουν από το μη σωστό μεταβολισμό των οιστρογόνων (γυναικείων ορμονών) και ειδικά της ορμόνης οιστραδιόλης.

Αυτού του είδους οι ορμονικές διαταραχές είναι αρκετά συχνές στη χρόνια ηπατική νόσο.

 Σεξουαλική επιθυμία και ορμονική λειτουργία

Η σεξουαλική επιθυμία εξαρτάται από τη λεπτή ισορροπία των σεξουαλικών και άλλων ορμονών. Εάν αυτή η ισορροπία διαταραχθεί από τη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C, ως αποτέλεσμα τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορεί να υποφέρουν από την απώλεια της λίμπιντο. Οι άνδρες ενδέχεται να αναπτύξουν αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων που μπορεί να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία. Οι γυναίκες μπορεί να υποφέρουν από σοβαρά συμπτώματα τύπου προεμμηνορροϊκού συνδρόμου, που προκαλούν τα ασταθή επίπεδα των ορμονών.

Η κόπωση που οι ιογενείς λοιμώξεις (όπως η ηπατίτιδα C ) μπορεί να προκαλέσουν, ενδέχεται να κάνει μερικούς ανθρώπους να μην ενδιαφέρονται για το σεξ, με αποτέλεσμα να τους οδηγεί σε συνεχή απογοήτευση και σε μόνιμα κακή διάθεση. Αυτό μπορεί να εντείνει το  φαύλο κύκλο έκπτωσης του ανοσοποιητικού συστήματος.

 Αδρεναλίνη

Οι διάφορες πιέσεις της σύγχρονης ζωής μπορεί να οδηγήσουν σε υπερβολική παραγωγή της αγχογόνου (στρεσογόνου) ορμόνης, της αδρεναλίνης. Το ήπαρ είναι υπεύθυνο για την εξισορρόπηση και την εξουδετέρωση της αδρεναλίνης. Αν δεν μπορεί να συμβαδίσει με τα αυξημένα επίπεδα των στρεσογόνων  ορμονών που παράγονται, είναι αναγκασμένο να τα αποθηκεύσει, συχνά μέχρι και ένα έτος. Η ύπαρξη αυτής της αποθηκευμένης αδρεναλίνης στο ήπαρ μπορεί να οδηγήσει σε συναισθηματική αστάθεια, καθώς και να εξασθενήσει το ανοσοποιητικό σύστημα και να επηρεάσει την ικανότητα του σώματος να καταπολεμήσει τον ιό. Αυτό σημαίνει ότι ο εντοπισμός και η διαχείριση του άγχους είναι ζωτικής σημασίας. Επισκέψου τις πληροφορίες σχετικά με το άγχος στην ενότητα ‘’Ευεξία’’

Παραγωγή της λέμφου

Η λέμφος είναι ένα άχρωμο υγρό που κυκλοφορεί στο σώμα, γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία, μέσα σε ένα δίκτυο καναλιών, τα λεμφοφόρα αγγεία ή λεμφαγγεία. Στην πορεία αυτών των αγγείων παρεμβάλλονται οι λεμφαδένες όπου κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος εξουδετερώνουν βακτήρια και παθογόνους οργανισμούς. Η λέμφος διέρχεται μέσα από τους λεμφαδένες. Το σύστημα των λεμφικών αγγείων και των λεμφαδένων ονομάζεται λεμφικό σύστημα, και είναι ένα ζωτικό μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος.

Η λέμφος μεταφέρει επίσης πρωτεΐνες, νάτριο, κάλιο και άλλα μέταλλα περιφερικά των ιστών του σώματος. Τελικά αποχετεύεται στην άνω κοίλη φλέβα και από εκεί στην καρδιά. Περίπου το ένα τρίτο της λέμφου που χρειάζεται το σώμα παράγεται στο ήπαρ. Μολονότι το ίδιο το ήπαρ δεν έχει λεμφαδένες, ο ιός της ηπατίτιδας C μπορεί να προσβάλει το λεμφικό σύστημα προκαλώντας διόγκωση των λεμφαδένων, στα πλαίσια του μη Hodgkin λεμφώματος (βλ. εξωηπατικές εκδηλώσεις της ηπατίτιδας C).

Αποθήκευση

Το ήπαρ δρα ως αποθετικός χώρος για βιταμίνες, μέταλλα και τη γλυκόζη. Αυτά παρέχουν μια ζωτική πηγή ενέργειας στο σώμα. Το ήπαρ μετατρέπει την περίσσεια γλυκόζης του αίματος σε γλυκογόνο για πιο αποτελεσματική αποθήκευση (βλ. «μεταβολισμός» παρακάτω). Το ήπαρ αποθηκεύει βιταμίνες και μέταλλα για τις φορές που ενδέχεται να απουσιάζουν από τη διατροφή. Μπορεί να αποθηκεύσει αρκετή βιταμίνη Α και βιταμίνη Β12 για τέσσερα χρόνια και αρκετή βιταμίνη D για 4 μήνες.

 Βιταμίνες

Οι βιταμίνες είναι μια ομάδα οργανικών ενώσεων που δρουν ως καταλύτες σε διάφορες χημικές αντιδράσεις. Οι βιταμίνες προκαλούν αυτές τις αντιδράσεις και τις επιταχύνουν. Η σοβαρή ανεπάρκεια των βιταμινών μπορεί να προκαλέσει ασθένειες. Αντίθετα με τη δημοφιλή πεποίθηση, οι βιταμίνες δεν παρέχουν άμεσα ενέργεια.

Ως καταλύτες απαιτούνται για την απελευθέρωση ενέργειας από πρωτεΐνες, λίπος και υδατάνθρακες. Είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική ανάπτυξη και ιδιαίτερα σημαντικές για την υγιή λειτουργία των ερυθρών κυττάρων του αίματος, τις ορμόνες και το νευρικό σύστημα.

Το ήπαρ αποθηκεύει τις βιταμίνες Α, D, Ε, Κ και Β12. Οι πρώτες τέσσερις από αυτές είναι λιποδιαλυτές. Αυτό σημαίνει ότι η χολή που εκκρίνεται κατά τη διάρκεια της πέψης είναι απαραίτητη για την απορρόφηση τους, έτσι ώστε το σώμα να μπορεί να τις μεταφέρει και χρησιμοποιήσει. Εάν η παραγωγή χολής απειλείται από την ηπατική βλάβη, η σωστή απορρόφηση αυτών των βιταμινών μπορεί να επηρεαστεί.

Κατά τη λήψη πολυβιταμινών, είναι σημαντικό να βεβαιωθούμε ότι οι συνιστώμενες δόσεις των λιποδιαλυτών βιταμινών δεν έχουν ξεπεραστεί. Εάν συμβεί αυτό κατ’ εξακολούθηση, μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική βλάβη.

Μέταλλα

Το ήπαρ επίσης αποθηκεύει σίδηρο και χαλκό. Ο χαλκός είναι απαραίτητος ως ένας ζωτικός σύνδεσμος σε πολλές από τις διάφορες χημικές αντιδράσεις του σώματος και στο σχηματισμό των πρωτεϊνών εντός του ήπατος. Επίσης, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου του σώματος, όποτε αυτό είναι απαραίτητο.

Μεταβολισμός των τροφών

Ο όρος ‘’μεταβολισμός’’ προέρχεται από την ελληνική λέξη «μεταβολή» που σημαίνει «αλλαγή». Σε σχέση με το ήπαρ αναφέρεται στην επεξεργασία των τροφίμων που αφομοιώνονται με την πέψη από το στομάχι και το έντερο αναφορικά με τις πολλές χρήσεις τους από τον οργανισμό. Κατ’ επέκταση πάντως αναφέρεται και στην επεξεργασία των φαρμάκων αλλά και των πολλών άλλων χημικών ουσιών που διέρχονται από το ήπαρ. Ορισμένα πάντως φάρμακα και άλλες ουσίες μεταβολίζονται ελάχιστα από το ήπαρ και κύρια από άλλα όργανα, όπως οι νεφροί.

Ο άνθρωπος αντλεί την ενέργειά του και δημιουργεί τα κύτταρα και τους ιστούς του με την ενέργεια που παρέχεται και τα θρεπτικά συστατικά που παράγονται έτοιμα προς χρήση από τους ιστούς, κατά την αποικοδόμηση των τριών μεγάλων τάξεων των τροφών. Αυτές είναι οι υδατάνθρακες (απλά και σύνθετα σάκχαρα), τα λιπίδια (διάφορα λίπη και έλαια) και οι πρωτεΐνες (μεγάλα μόρια που βρίσκονται σε φυτικούς και ζωικούς ιστούς και τα οποία αποτελούνται από αμινοξέα). Αυτή η διαδικασία ονομάζεται μεταβολισμός των τροφών. Το ήπαρ διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αποικοδόμηση όλων αυτών των τύπων των θρεπτικών ουσιών και στη μετατροπή τους σε ουσίες που είναι απαραίτητες για τον οργανισμό.

Μεταβολισμός των υδατανθράκων

Η γλυκόζη του αίματος είναι ένας απλός υδατάνθρακας (απλό σάκχαρο) που  παράγεται κατά τη διάσπαση των σύνθετων υδατανθράκων των τροφών. Είναι μια σημαντική πηγή ενέργειας για όλα τα κύτταρα. Παρά το γεγονός ότι ο άνθρωπος τρώει συχνά σε τακτά χρονικά διαστήματα, η ενέργεια που παρέχεται στα κύτταρα του σώματός του παραμένει σταθερή. Το ήπαρ διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο σε αυτή τη διαδικασία. Όταν απορροφάται περισσότερη γλυκόζη από ό, τι χρειάζεται το σώμα, τότε εκείνη τη στιγμή η περίσσεια γλυκόζης μετατρέπεται σε μια ουσία που ονομάζεται γλυκογόνο. Αυτό στη συνέχεια παραλαμβάνεται από το ήπαρ για αποθήκευση.

Όταν οι συγκεντρώσεις της γλυκόζης στο αίμα αρχίζουν να μειώνονται και το σώμα χρειάζεται να παράξει περισσότερη ενέργεια και θερμότητα, το ήπαρ μετατρέπει το γλυκογόνο πάλι σε γλυκόζη. Στη συνέχεια αυτή απελευθερώνεται πίσω στο αίμα για τη μεταφορά της σε όλους τους ιστούς όπου είναι απαραίτητη. Οι αποθήκες γλυκογόνου του ήπατος είναι περιορισμένες. Αλλά όταν η παροχή του γλυκογόνου αρχίζει να μειώνεται στα ηπατικά κύτταρα, τότε αυτά αρχίζουν να παράγουν γλυκόζη από αμινοξέα και άλλους υδατάνθρακες.

Εάν η σύνθεση και αποθήκευση της γλυκόζης σε γλυκογόνο μειωθεί με την ηπατική βλάβη, τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα ενδέχεται να επηρεαστούν. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή ποσότητα ενέργειας που καταλήγει στους μυς και τον εγκέφαλο. Στη συνέχεια, αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την κόπωση, τη γενική αίσθηση αδιαθεσίας ή την επιβράδυνση της σκέψης και της ανάκλησης της μνήμης.

Μεταβολισμός των λιπών

Τα λίπη ή λιπίδια αποικοδομούνται στο ήπαρ για να χρησιμοποιηθούν ως ενέργεια. Στη συνέχεια μεταφέρονται στο λιπώδη ιστό. Περισσότερο από το 90% της ενέργειας του σώματος αποθηκεύεται εκεί και αποτελεί την κύρια πηγή αποθήκευσης καυσίμων για το σώμα.

Τα λίπη είναι αδιάλυτα στο αίμα και το νερό με αποτέλεσμα το ήπαρ να παράγει ειδικές πρωτεΐνες που μεταφέρουν λίπος και ονομάζονται λιποπρωτεΐνες. Οι λιποπρωτεΐνες κυκλοφορούν στο αίμα μεταφέροντας βασικά λιπαρά οξέα μεταξύ των ιστών του ήπατος και του σώματος. Οι λιποπρωτεΐνες μεταφέρουν και τη χοληστερόλη. Αν και η χοληστερόλη έχει μια ορισμένη «ανθυγιεινή» φήμη, εξακολουθεί να είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία του οργανισμού. Χρησιμοποιείται για τη δημιουργία των χολικών αλάτων, τη σύνθεση της βιταμίνης D, των σεξουαλικών ορμονών καθώς και για τη δημιουργία άλλων ορμονών στο ανοσοποιητικό σύστημα και για την αντιμετώπιση του άγχους. Η χοληστερόλη είναι επίσης ζωτικής σημασίας για την υγεία των νευρικών κυττάρων, ειδικά στον εγκέφαλο. Η χοληστερόλη είναι πρωτίστως απαραίτητη για την ακεραιότητα και σωστή λειτουργία των κυτταρικών μεμβρανών και αποτελεί βασικό συστατικό τους.

Η χοληστερόλη αποτελεί πρόβλημα μόνο όταν συσσωρεύεται σε μέρη του σώματος που δεν θα έπρεπε. Ένα υγιές ήπαρ εξασφαλίζει τη μεταφορά της στους ιστούς όπου αυτό είναι αναγκαίο και την απομακρύνει από τους ιστούς στους οποίους δεν είναι απαραίτητη καθώς μπορεί να προκαλέσει βλάβη. Αν το ήπαρ δεν λειτουργεί σωστά ή έχει επιβαρυνθεί από την περίσσεια χοληστερόλης, τότε η  χοληστερόλη μπορεί να  συσσωρεύεται στα τοιχώματα των αρτηριών. Σε αυτά πολλές φορές μπορεί να επικάθονται και άλλα μόρια ή κύτταρα όπως πχ, τα αιμοπετάλια. Αν η ποσότητα της επικαθήμενης χοληστερόλης μαζί με άλλα μόρια αυξηθεί υπέρμετρα,  είναι πιθανό να προκληθεί στένωση έως και απόφραξη του αυλού (κοιλότητας) των αρτηριών και μπλοκάρισμα της ροής του αίματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές προσβολές ή εγκεφαλικά επεισόδια, καθώς μπορεί πολύ ευκολότερα να συμβεί στις μικρές αρτηρίες της καρδιάς (στεφανιαίες) ή του εγκεφάλου. Επίσης, ενδέχεται να συμβεί συσσώρευση χοληστερόλης στη χοληδόχο κύστη, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό των χολόλιθων (πέτρες στη χοληδόχο κύστη – χολολιθίαση).

 Σύνθεση και αποδόμηση πρωτεϊνών

Το ήπαρ είναι ένα από τα πιο σημαντικά όργανα για την παραγωγή πρωτεϊνών. Παράγει ή μετατρέπει εκατομμύρια μορίων πρωτεΐνης την ημέρα. Οι πρωτεΐνες αποτελούνται από αμινοξέα. Ορισμένα από αυτά τα αμινοξέα υπάρχουν ήδη στο σώμα. Άλλα αμινοξέα τα οποία αποκαλούνται απαραίτητα αμινοξέα, μπορούν να ληφθούν μόνο από τη διατροφή μας.

Οι πρωτεΐνες έχουν πολλές ζωτικές λειτουργίες. Ο άνθρωπος τις χρησιμοποιεί για την ανάπτυξη και τη συντήρηση των ιστών του σώματος όπως οι μύες, η καρδιά, οι νεφροί και τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων. Το ήπαρ παράγει εκατοντάδες διαφορετικές πρωτεΐνες με διαφορετικές λειτουργίες. Ορισμένες μεταφέρουν βιταμίνες και μέταλλα σε όλο το σώμα. Άλλες μεταφέρουν λίπη (λιποπρωτεΐνες). Μερικές δρουν ως καταλύτες για την επιτάχυνση των μεταβολικών αντιδράσεων (αυτές οι πρωτεΐνες ονομάζονται ένζυμα). Ενώ άλλες ρυθμίζουν το συνολικό πρότυπο όλων των διαφορετικών λειτουργιών εντός ενός κυττάρου.

Αντίσταση στην ινσουλίνη και διαβήτης (διαταραχή μεταβολισμού των υδατανθράκων)

Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα κύτταρα κάποιων ιστών (όπως το λίπος, οι μύες και τα ηπατοκύτταρα) αποτυγχάνουν να χρησιμοποιήσουν την ινσουλίνη που εκκρίνεται στο αίμα, προκειμένου να απορροφήσουν τη γλυκόζη, ενώ φυσιολογικά δεν θα έπρεπε. Τα κύτταρα αυτά φυσιολογικά έχουν προγραμματιστεί με την παρουσία ινσουλίνης, να δεσμεύουν τη γλυκόζη που κυκλοφορεί στο αίμα (αλλά και άλλες ουσίες, όπως αμινοξέα και λιπαρά οξέα) προκειμένου να πάρουν ενέργεια και να εκτελέσουν τις εργασίες τους. Όταν αδυνατούν να το κάνουν αυτό, τότε έχουν έλλειψη ενέργειας, αλλά ταυτόχρονα τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος μπορεί να αυξηθούν πάρα πολύ, καθώς αυτή δεν μπορεί να μπει μέσα στα κύτταρα.

Το ήπαρ φυσιολογικά ρυθμίζει και αυτό την ποσότητα της γλυκόζης του αίματος, όταν υπάρχει η ινσουλίνη στο αίμα. Το κάνει αυτό μειώνοντας τη διάσπαση του γλυκογόνου σε γλυκόζη (από τα αποθέματα γλυκογόνου που διαθέτει – βλ. ρύθμιση υδατανθράκων από το ήπαρ) και έτσι από πλευράς του ήπατος μειώνεται η έκκριση γλυκόζης στο αίμα. Αν όμως το ήπαρ έχει σημαντική βλάβη και έχει αναπτυχθεί αντίσταση των ηπατοκυττάρων στην ινσουλίνη, τότε τα ηπατοκύτταρα δεν μπορούν να κάνουν τη ρύθμιση αυτή, και κατά συνέπεια το ήπαρ δεν μπορεί να αυξήσει την παραγωγή γλυκογόνου και να μειώσει αντίστοιχα την έκκριση ινσουλίνης στο αίμα. Έτσι συνεχίζει να ‘’στέλνει’’ γλυκόζη στο αίμα, παρά την παρουσία της ινσουλίνης. Τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος συνεχίζουν τότε να παραμένουν  υψηλά, σε αυτό το φαύλο κύκλο αντίστασης στην ινσουλίνη.
Σε αυτή την επιδεινούμενη ανεπάρκεια του ήπατος συμβάλλει ιδιαίτερα και η σπλαγχνική συγκέντρωση του λίπους, που οδηγεί στη λιπώδη διήθηση του ήπατος ή ηπατική μεταβολική στεάτωση (βλ. παρακάτω) που προκαλείται πρωτοπαθώς στην παχυσαρκία κεντρικού τύπου(βλ. παρακάτω –αίτια αντίστασης στην ινσουλίνη). Η κατάσταση αυτή  ονομάζεται επίσημα ‘’Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος’’ – Non Alcoholic Fatty Liver Disease-NAFLD). Όταν συσσωρεύεται λίπος στο ήπαρ, το αποτέλεσμα είναι αφενός μια διαδικασία (ονομάζεται λιπόλυση) που οδηγεί σε υπερβολική απελευθέρωση λιπιδίων (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) στο αίμα, αφετέρου η αυξημένη διάσπαση του γλυκογόνου του ήπατος σε γλυκόζη και σαν συνέπεια  η υπερβολική απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ στο αίμα, που περιγράφτηκε παραπάνω.

Με τη σειρά τους πάντως η αντίσταση στην ινσουλίνη, οι υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης στο αίμα, και ο διαβήτης τύπου 2 προκαλούν ηπατική στεάτωση ! Κλείνει έτσι ο φαύλος κύκλος της αλληλεπίδρασης των διαταραχών του μεταβολικού συνδρόμου. Αν υπάρχει ταυτόχρονα και HCV λοίμωξη, τότε προάγονται ακόμη περισσότερο οι παθολογικοί μηχανισμοί δημιουργίας αντίστασης στην ινσουλίνη και ηπατικής στεάτωσης (βλ. παρακάτω στη σχετική ενότητα) και έτσι εντείνεται ακόμη περισσότερο ο φαύλος κύκλος του μεταβολικού συνδρόμου.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε ολοένα και μεγαλύτερη παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας και κυκλοφορίας της στο αίμα και τελικά τα επίπεδα γλυκόζης ρυθμίζονται. Αυτό ονομάζεται αντιρροπούμενη αντίσταση στην ινσουλίνη.  Αν συνεχιστεί όμως για καιρό, το πάγκρεας κάποια στιγμή θα αδυνατεί να παράγει επαρκή ποσότητα ινσουλίνης. Τα επίπεδα τότε της γλυκόζης στο αίμα αυξάνουν ακόμη περισσότερο, δεν παράγεται ικανή ποσότητα ινσουλίνης για να τα ρυθμίσει (μη αντιρροπούμενη ινσουλινο-αντίσταση) και επέρχεται ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη πλήρους μεταβολικού συνδρόμου…

Κυριότερες αιτίες και προδιαθεσικοί παράγοντες της αντίστασης στην ινσουλίνη είναι :

•    Γενετικές (μεταλλάξεις και ελαττωματικά κύτταρα στο πάγκρεας, ήπαρ και αλλού) : οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2

•    Υπερβάλλον βάρος και παχυσαρκία

•    Ηλικία μεγαλύτερη των 40-45

•    Καθιστικός τρόπος ζωής, έλλειψη φυσικής άσκησης

•    Πρότυπο συγκέντρωσης περίσσειας λίπους στην κοιλιά (ανδρικού τύπου ή ‘’κεντρική κατανομή του λίπους’’) με εναπόθεση λίπους στα όργανα της κοιλιάς (‘’σπλαγχνικό λίπος’’). Σε αντίθεση, δεν αναπτύσσεται ινσουλινο-αντίσταση όταν υπάρχει περίσσεια λίπους απλώς κάτω από το δέρμα ή σε άλλες περιοχές (πχ. μηροί, γλουτοί – γυναικεία κατανομή λίπους)

•    Υπέρταση

•    Αυξημένα τριγλυκερίδια και μειωμένη ‘’καλή’’ χοληστερόλη στο αίμα

•    Ηπατικές βλάβες, ιογενείς ηπατίτιδες

•    Αιμοχρωμάτωση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, διαβήτης εγκυμοσύνης

•    Φάρμακα : αντιφυματικά, ορισμένα ψυχιατρικά, φάρμακα με κορτιζόνη, αντιρετροϊκά φάρμακα για τη θεραπεία της HIV λοίμωξης – ιδιαίτερα οι αναστολείς πρωτεάσης του HIV (που ευθύνονται κατεξοχήν για μεγάλη αύξηση των τριγλυκεριδίων στο αίμα)

Τα κυριότερα συμπτώματα και εργαστηριακά ευρήματα της νόσου (χωρίς να εμφανίζονται σε όλους τους πάσχοντες από ινσουλινο-αντίσταση) είναι :

•    Ομιχλώδης λειτουργία του εγκεφάλου (σύμπτωμα που αναφέρουν και οι ασθενείς με χρόνια HCV λοίμωξη…) και αδυναμία συγκέντρωσης

•    Υπνηλία, ειδικά μετά το φαγητό

•    Υψηλές τιμές γλυκόζης στο αίμα (υπεργλυκαιμία)

•    Υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων στο αίμα (υπερτριγλυκεριδαιμία)

•    Εντερική διάταση και ‘’φούσκωμα’’

•    Αύξηση βάρους, δυσκολία στη μείωσή του, αύξηση σπλαγχνικού λίπους γύρω από τα όργανα της κοιλιάς. Ηπατική στεάτωση (λιπώδης διήθηση)

•    Υπέρταση : αυτή αποτελεί και αίτιο της αντίστασης στην ινσουλίνη (περιφερειακός φαύλος κύκλος υπέρτασης – ινσουλινο-αντίστασης)

•    Αυξημένες προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (όπως ο ‘’παράγοντας νέκρωσης των όγκων’’ – Tumor Necrosis Factor – TNF που παίζει κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της φλεγμονής). Αυτές οι  ουσίες συνδέονται με στεφανιαία νόσο και καρδιαγγειακό κίνδυνο

•    Αύξηση της πείνας (φαύλος κύκλος)

•    Κατάθλιψη (λόγω του διαταραγμένου μεταβολισμού)

Λίπος συσσωρεύεται στο ήπαρ, αν δεν είναι σε θέση να το μεταβολίσει σωστά. Αυτό συνήθως οφείλεται σε βλάβη του ήπατος ή υπερβολική πρόσληψη λίπους μέσω της διατροφής και πρότυπο κεντρικής ‘’σπλαγχνικής’’ κατανομής του λίπους ενδοκοιλιακά. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ‘’ηπατική στεάτωση’’ και ‘’λιπώδης διήθηση’’ του ήπατος. Αυτή η συσσώρευση του λίπους μπορεί επίσης να προκαλέσει φλεγμονή (‘’μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα’’ – Non Alcoholic Steatic Hepatitis – NASH), η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε αυξανόμενη και επιταχυνόμενη ίνωση και τελικά ακόμη και κίρρωση.

Μόλις πρόσφατα έχει αρχίσει να γίνεται κατανοητή η σημασία και η σχέση της στεάτωσης με τη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C. Δύο διαφορετικές μορφές στεάτωσης μπορούν να εντοπιστούν σε άτομα με ηπατίτιδα C. Αυτές είναι η μεταβολική στεάτωση και η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C.

Η μεταβολική στεάτωση μπορεί να προκληθεί από την παχυσαρκία, τα αυξημένα επίπεδα λίπους στο αίμα (υπερλιπιδαιμία), την αντίσταση στην ινσουλίνη και το διαβήτη τύπου II. Είναι παρόμοια με τον τύπο της λιπώδους διήθησης που προκαλείται από την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Μπορεί επίσης όπως ήδη αναφέρθηκε να προκαλέσει τη Μη Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα (NASH) σε ποσοστά που κυμαίνονται από 3-5 % (όσων έχουν στεάτωση) στις σχετικές μελέτες. Τελικό αποτέλεσμα της μεταβολικής στεάτωσης ενδέχεται πάντα να είναι η εκτεταμένη ίνωση και η κίρρωση του ήπατος ή ακόμη και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Υπάρχει πάντως σοβαρή διαφορά στα ποσοστά κινδύνου, μεταξύ απλής στεάτωσης και NASH : Ο κίνδυνος για κίρρωση υπολογίζεται στο 2% σε άτομα με απλή ηπατική στεάτωση, ενώ δεκαπλασιάζεται (20%) σε άτομα με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Επίσης υπάρχει διαφορά και σε σχέση με την αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Alcoholic Steatic Hepatitis – ASH) όπου ο κίνδυνος για κίρρωση ανεβαίνει στο 38-50%. Αντίστοιχα ο κίνδυνος για ΗΚΚ αυξάνει γεωμετρικά όταν συνυπάρχουν και συνεργούν παράγοντες όπως παχυσαρκία, ηπατική στεάτωση, σακχαρώδης διαβήτης, λήψη αλκοόλ και χρόνια ιογενής ηπατίτιδα.

Η ηπατική στεάτωση επάγεται επίσης και από την ηπατίτιδα C (βλ. παρακάτω). Άτομα με ηπατίτιδα C μπορεί να έχουν ταυτόχρονα και μεταβολική στεάτωση του ήπατος και συχνά οι δύο αυτές μορφές μπορεί να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Επίσης και οι δύο μορφές της στεάτωσης αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλιξης της HCV λοίμωξης και μάλιστα συνεργικά. Μπορούν επίσης να μειώσουν την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία  της ηπατίτιδας C (ιδιαίτερα στο γονότυπο 1) και  να συμβάλλουν στην ταχύτερη ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος (HCC) σε άτομα που πάσχουν από κίρρωση.

Είναι χρήσιμο να γνωρίζεις το είδος της στεάτωσης που μπορεί να έχεις για να το διαχειριστείς και να έχεις επαρκείς πληροφορίες ώστε να αποφασίσεις τι μπορείς να κάνεις για να την αντιμετωπίσεις. Δεν υπάρχει βέβαια φαρμακευτική θεραπεία για τη στεάτωση, όμως η τακτική άσκηση και η σωστή διατροφή μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ποσότητα του λίπους στο ήπαρ. Για τα άτομα με γονότυπο 3, η αντι-ιική θεραπεία συχνά μειώνει σημαντικά ή ακόμη και εξαλείφει τη στεάτωση, αλλά αυτό δεν φαίνεται να ισχύει για άλλους γονότυπους.

Μεταβολική Στεάτωση

Τα αίτια της μεταβολικής ηπατικής στεάτωσης δεν είναι πλήρως κατανοητά. Μέχρι τώρα είναι γνωστό ότι συνδέονται με τον υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ένα δείκτη της παχυσαρκίας) με σπλαγχνική κατανομή του λίπους ενδοκοιλιακά,τα παθολογικά αυξημένα επίπεδα λίπους στο αίμα (τριγλυκερίδια, χοληστερόλη), τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, την αντίσταση στην ινσουλίνη, και το διαβήτη τύπου II. Η κατάσταση καταλήγει στη συσσώρευση των σφαιριδίων του λίπους στο ήπαρ που μερικές φορές συνοδεύεται από φλεγμονή.

Είναι επίσης ασαφές το πώς ακριβώς η συσσώρευση λίπους βλάπτει το ήπαρ. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες πάνω σε αυτό και περιλαμβάνουν :

• Την οξειδωτική βλάβη (όταν ιδιαίτερα αντιδραστικά μόρια οξυγόνου, όπως οι ελεύθερες ρίζες, που παράγονται ως αποτέλεσμα των κανονικών χημικών αντιδράσεων των κυττάρων, αλληλεπιδρούν με άλλα μόρια που βλάπτουν τα κύτταρα και τους ιστούς του ήπατος)

• Την  αυξημένη κυτταρική απόπτωση (όταν το ανοσοποιητικό σύστημα προκαλεί το θάνατο ορισμένων κυττάρων για να προσπαθήσει και να προστατεύσει το υπόλοιπο ήπαρ).

Επαγόμενη στεάτωση από την HCV λοίμωξη

Η ηπατική στεάτωση επάγεται από τη χρόνια ηπατίτιδα C με ανεξάρτητο από τους άλλους παράγοντες μηχανισμό,. Είναι πιθανό τα άτομα με  ηπατίτιδα C να έχουν και τις δύο μορφές της στεάτωσης ταυτόχρονα. Ο συνδυασμός μεταβολικής στεάτωσης και της στεάτωσης λόγω HCV λοίμωξης μπορεί να οδηγήσει σε μια πιο γρήγορη εξέλιξη της προκαλούμενης από τη λοίμωξη ίνωσης και ουλοποίησης του ηπατικού ιστού. Η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C είναι η λιπώδης διήθηση που προκαλείται άμεσα από την παρουσία του ιού στο ήπαρ.

Παρόλο που φαίνεται ότι όλοι οι γονότυποι του HCV μπορούν να προκαλέσουν τη στεάτωση, ο κίνδυνος ανάπτυξης στεάτωσης είναι σημαντικά υψηλότερος στα άτομα με γονότυπο 3. Υπάρχει μια πολύπλοκη αντίδραση μεταξύ του HCV γονότυπου 3 και των ηπατικών κυττάρων που δεν εμφανίζεται σε άλλους γονότυπους. Αυτό τοποθετεί αυτή την ομάδα σε πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν την ασθένεια της ηπατικής στεάτωσης. Περίπου το 40% των ατόμων με ηπατίτιδα C έχουν στεάτωση, σε σύγκριση με περίπου το 14% έως το 31% του γενικού πληθυσμού. Ωστόσο, το 60% – 80% των ατόμων με γονότυπο 3 έχουν μέτρια ή σοβαρή στεάτωση.

Κατά μέσο όρο η στεάτωση είναι περίπου δυόμισι φορές πιο συνηθισμένη σε άτομα με ηπατίτιδα C από ότι στο γενικό πληθυσμό. Τα δείγματα βιοψίας σε άτομα με ηπατίτιδα C που έχουν στεάτωση τείνουν να δείχνουν ότι το λίπος συσσωρεύεται γύρω από τις πυλαίες διακλαδώσεις, παρά στη μέση των λοβίων του ήπατος που είναι συνήθως η περίπτωση της Μη Αλκοολικής Λιπώδους Διήθησης του Ήπατος (NAFLD). Αυτό δείχνει ότι ο ιός HCV επάγει την ηπατική στεάτωση με διαφορετικό μηχανισμό από ό,τι οι άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες της στεάτωσης.

Στα άτομα με γονότυπο 3, η σχέση μεταξύ της στεάτωσης και της λοίμωξης είναι πλέον ειδικά εδραιωμένη. Έως και το 80% των ατόμων με γονότυπο 3 έχουν μέτρια έως σοβαρή στεάτωση. Φαίνεται ότι μια σύνθετη αλληλεπίδραση πραγματοποιείται μεταξύ της βασικής πρωτεΐνης του πυρήνα του HCV γονότυπου 3 και των ηπατικών κυττάρων που οδηγούν στη στεάτωση. Αυτή η αλληλεπίδραση δεν παρατηρείται σε άλλους γονότυπους. Φαίνεται, επίσης, ότι η σοβαρότητα της στεάτωσης σε αυτούς τους ασθενείς συνδέεται άμεσα με το ιικό φορτίο τους. Όσο υψηλότερο είναι το ιικό φορτίο τόσο εντονότερη είναι η παρουσία της στεάτωσης. Αυτή η σύνδεση δεν έχει παρατηρηθεί σε άλλους γονότυπους. Παρόλα αυτά η στεάτωση σε αυτούς τους ασθενείς εξαλείφεται ευτυχώς ευκολότερα με επιτυχημένη θεραπεία της HCV λοίμωξης.

Οι ασθενείς με χρόνια HCV λοίμωξη με γονότυπο 3 που επιτυγχάνουν παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση (SVR) μέσω της θεραπείας, έχουν σημαντική μείωση και μερικές φορές πλήρη υποχώρηση της στεάτωσης. Αν όμως υποτροπιάσουν ιολογικά, η στεάτωση επανεμφανίζεται. Άτομα με άλλους γονότυπους δεν παρουσιάζουν καμία βελτίωση στο επίπεδο της στεάτωσης μετά από επιτυχή θεραπεία.

Συμπτώματα και διάγνωση

Πολλοί ασθενείς με στεάτωση δεν βιώνουν κανένα σύμπτωμα. Τα συμπτώματα που βιώνουν οι ασθενείς είναι μη ειδικά και τα επίπεδα ενζύμων του ήπατος δεν είναι κατ ανάγκη αυξημένα. Όπως συμβαίνει και στην ίνωση, ο οριστικός τρόπος για τη διάγνωση της στεάτωσης είναι η βιοψία ήπατος.

Στεάτωση και εξέλιξη της ηπατίτιδας C

Δεν είναι ακόμη σαφές κατά πόσον η μεταβολική στεάτωση ή η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C φέρουν και οι δύο το ίδιο επίπεδο κινδύνου αύξησης του ρυθμού εξέλιξης της νόσου. Είναι ευρέως γνωστό ότι υπάρχει μια σαφής σύνδεση μεταξύ της σοβαρότητας της στεάτωσης και της έκτασης της ίνωσης και ουλοποίησης στο ήπαρ. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι υψηλότεροι βαθμοί στεάτωσης σχετίζονται με υψηλότερους βαθμούς ουλοποίησης καθώς και με ταχύτερη ανάπτυξη της ίνωσης και της κίρρωσης. Η στεάτωση είναι επίσης γνωστή για τη μείωση της πιθανότητας της ανταπόκρισης στη θεραπεία της ηπατίτιδας C. Μπορεί επίσης να συμβάλλει στην ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ΗΚΚ) σε όσους πάσχουν από κίρρωση.

Ελάχιστες μελέτες διαχωρίζουν τους δύο τύπους στεάτωσης κατά την εξέταση των επιπτώσεων στην εξέλιξη της ίνωσης σε ασθενείς με  ηπατίτιδα C. Έχει διατυπωθεί η άποψη, αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί, ότι όταν τα άτομα με γονότυπο 3 έχουν και τις δύο μορφές στεάτωσης, ο συνδυασμός μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εξέλιξη της ίνωσης.

Στεάτωση και θεραπεία της ηπατίτιδας C

Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η στεάτωση μπορεί να μειώσει τα αποτελέσματα της θεραπείας, ειδικά στους ασθενείς με γονότυπο 1. Μερικές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένοι ασθενείς με στεάτωση και γονότυπο 1 είχαν λιγότερες πιθανότητες να επιτύχουν μια σταθερή ιολογική ανταπόκριση (SVR). Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, οι δείκτες παρατεταμένης ιολογικής ανταπόκρισης ήταν κατά 18-32% χαμηλότεροι σε άτομα με στεάτωση σε σύγκριση με άτομα χωρίς στεάτωση, αφού προσαρμόστηκαν σε άλλους συν-παράγοντες που επηρεάζουν τη θεραπεία, όπως ο γονότυπος, ο βαθμός ίνωσης, και το επίπεδο ιικού φορτίου. Από την άλλη πλευρά, όπως ήδη αναφέρθηκε η επιτυχημένη αγωγή σε ασθενείς με γονότυπο 3 συνήθως εξαλείφει τη στεάτωση (παρά το ότι σε αυτούς ειδικά τους ασθενείς η στεάτωση είναι πιο σοβαρή).

Αντιμετώπιση της στεάτωσης

Σήμερα δεν υπάρχει θεραπεία για τη στεάτωση. Ωστόσο, υπάρχουν στρατηγικές για να βοηθήσουν στη μείωση της ποσότητας λίπους στο ήπαρ. Είναι εμφανές ότι η διατροφή, η άσκηση και η διατήρηση ενός υγιούς βάρους είναι σημαντικές στρατηγικές που συμβάλλουν στη μείωση και, ενδεχομένως, στην εξάλειψη της στεάτωσης.
Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με  ηπατίτιδα C που συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα διατροφής και άσκησης για τρεις μήνες μείωσαν το βαθμό στεάτωσής τους και, παραδόξως, το βαθμό ίνωσης τους.

1.    Αλβουμίνη

Η πρωτεΐνη αλβουμίνη είναι συνήθως παρούσα σε μεγάλες ποσότητες στο αίμα. Χρησιμοποιείται για να δεσμεύει τις ορμόνες, ορισμένα χημικά και φάρμακα. Η αλβουμίνη ρυθμίζει επίσης την ανταλλαγή του νερού μεταξύ του αίματος και των ιστών. Εάν η ποσότητα του νερού,  στα σωματικά υγρά έξω από τα κύτταρα (συμπεριλαμβανομένου του αίματος στα αγγεία του)(εξωκυττάριο υγρό) δεν είναι η ίδια με την ποσότητα του νερού στα υγρά μέσα στα κύτταρα(ενδοκυττάριο υγρό), υπάρχει κίνδυνος να γίνει βίαιη μετακίνηση υγρού από (ή προς τα) κύτταρα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει την ομοιόσταση των υγρών σε όλους τους χώρους του. Όταν εισέρχεται παθολογική ποσότητα υγρού με βίαιο τρόπο μέσα στα κύτταρα, αυτό οδηγεί σε οίδημα (πρήξιμο) των ιστών.

Κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου, το ήπαρ παρακολουθεί συνεχώς το επίπεδο της πίεσης των υγρών και της συγκέντρωσης ουσιών σε αυτά, ώστε να εξασφαλίσει ότι είναι ισορροπημένες παντού. Εάν το ήπαρ δεν μπορεί να συνθέσει αρκετή αλβουμίνη, τότε αυτή θα έχει παθολογικά ελαττωμένη συγκέντρωση στο αίμα και στα εξωκυττάρια υγρά. Αντισταθμιστικά λοιπόν ενδέχεται να συμβεί βίαιη παθολογική είσοδος  υγρού μέσα στα κύτταρα, άρα συσσώρευση υγρών στους ιστούς και οίδημα. Αυτό είναι συνήθως ένα σύμπτωμα που σχετίζεται με τη μη αντιρροπούμενη κίρρωση, όπου μπορεί να εμφανιστεί οίδημα αστραγάλων , πελμάτων και ποδιών  καθώς επίσης και στην κοιλιά με συσσώρευση υγρού παθολογικά (ασκίτης)(βλ. μη αντιρροπούμενη κίρρωση).

2.    Σίδηρος

Το ήπαρ αποθηκεύει και απελευθερώνει το σίδηρο σε όλο το σώμα, όταν τον χρειάζεται. Από μόνος του ο σίδηρος είναι τοξικός για τα κύτταρα του σώματος, με αποτέλεσμα το σώμα να τον προσκολλά σε μια πρωτεΐνη τη φερριτίνη. Ο σίδηρος του ήπατος προσκολλάται στο πρωτεϊνικό σύμπλεγμα της φερριτίνης. Όταν η ηπατική νόσος οδηγεί σε αύξηση των ποσοτήτων της φερριτίνης στο ήπαρ, αυτό μπορεί έμμεσα να προκαλέσει υπερσυσσώρευση του σιδήρου στους ιστούς (μέσω της αυξημένης φερριτίνης) και τα όργανα, μία νόσος που ονομάζεται  αιμοχρωμάτωση ή αιμοσιδήρωσηκαι η οποία συνήθως είναι κληρονομική, ενώ δευτερογενώς μπορεί να προκαλείται ιδιαίτερα από την υπερκατανάλωση αλκοόλ και την αλκοολική νόσο του ήπατος.

Ο σίδηρος είναι επίσης απαραίτητος για την παραγωγή αιμοσφαιρίνης, η οποία συμβάλλει στην μεταφορά του οξυγόνου στο αίμα. Αν δεν υπάρχει αρκετός σίδηρος για την παραγωγή αιμοσφαιρίνης, τότε αυτό ενδέχεται να οδηγήσει σε λήθαργο και αναιμία.

3. Μετατροπή της αμμωνίας

Η αμμωνία είναι μια τοξική ουσία που προέρχεται από το μεταβολισμό των πρωτεϊνών. Το ήπαρ μετατρέπει την αμμωνία σε ουρία, η οποία είναι υδατοδιαλυτή, μη-τοξική και απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Η δυσλειτουργία του ήπατος στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία μετατροπής της αμμωνίας, η οποία στη συνέχεια συσσωρεύεται στο αίμα και τον εγκέφαλο προκαλώντας τα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (βλ. μη αντιρροπούμενη κίρρωση).

Μακροσκοπική και μικροσκοπική ανατομική εικόνα της κίρρωσης – Δομικές μεταβολές του ήπατος

Η κίρρωση είναι μια διαδικασία στην οποία ο κατεστραμμένος ιστός του ήπατος αντικαθίστανται με ουλώδη ιστό. Το όργανο χάνει την ελαστικότητά του και η αρχιτεκτονική του μεταβάλλεται και διαταράσσεται. Λόγω της εκτεταμένης ίνωσης το ήπαρ χάνει την ενιαία δομή του και διαχωρίζεται από τον ουλώδη ιστό  σε ομοιόμορφους ή ανομοιόμορφους σχηματισμούς στρογγυλού συνήθως σχήματος, που ονομάζονται αναγεννητικοί όζοι.  Οι αναγεννητικοί όζοι σχηματίζονται σε πολλές ακόμη περιπτώσεις σοβαρής και εκτεταμένης ηπατικής βλάβης που οδηγεί σε κίρρωση (όπως αλκοολική κίρρωση, χολική κίρρωση κλπ) Βρίσκονται ανάμεσα στις ουλές από ινώδη ιστό που έχουν σχηματιστεί. Πολλές φορές περιβάλλονται από ινώδη διαφράγματα τα οποία έχουν επίσης ονομαστεί και ινο-αγγειακές μεμβράνες, καθώς περιέχουν παθολογικούς αγγειακούς σχηματισμούς που εκτρέπουν τη φυσιολογική ροή του αίματος.

Ο σχηματισμός εκτεταμένου ουλώδους ιστού γενικά μειώνει και εξασθενεί τη ροή του αίματος μέσα στο ήπαρ. Αυτό καταστρέφει ακόμα περισσότερα κύτταρα και προκαλεί τη σταδιακή απώλεια της λειτουργίας του ήπατος. Η ύπαρξη των ινωδών διαφραγμάτων αντανακλά την ενεργότητα της κιρρωτικής διαδικασίας και η παρουσία των αναγεννητικών όζων έχει μεγάλη σημασία για την πιθανή κακοήθη εξαλλαγή του κιρρωτικού ήπατος σε καρκίνο.

Η μακροσκοπική εικόνα (εξωτερική εμφάνιση) του ήπατος στην κίρρωση, αλλά και η μικροσκοπική (ιστολογική) εικόνα των όζων, των αγγείων και του ουλώδους ιστού, δίνουν σοβαρές πληροφορίες ακόμη και για την αιτιολογία της κίρρωσης ! Η ύπαρξη για παράδειγμα μεγαλύτερων ή/και ανομοιόμορφων όζων (μακροοζώδης ή μικτή κίρρωση)παραπέμπει σε ιογενή αιτιολογία ενώ οι ομοιόμορφοι μικροί όζοι (μικροοζώδης κίρρωση) παραπέμπουν σε αλκοολικής αιτιολογίας νόσο τελικού σταδίου.

Οι όζοι ή τα οζίδια είναι περιοχές ηπατικού ιστού, που περιέχουν ηπατοκύτταρα, αποκόπτονται από το υπόλοιπο υγιές ήπαρ και εγκλείονται μέσα στις ζώνες των ουλών. Μέσα στους όζους ή τα οζίδια, τα ηπατικά κύτταρα προσπαθούν ανεπιτυχώς να αναγεννηθούν.

Αντιρροπούμενη κίρρωση

Η απώλεια της λειτουργικότητας του ήπατος κατά την κίρρωση είναι σταδιακή. Μέχρι ενός σημείου αναπτύσσονται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί και το ήπαρ εξακολουθεί να εκτελεί τις περισσότερες βασικές του λειτουργίες, σε κάποιες περιπτώσεις και όλες. Το στάδιο αυτό της κίρρωσης ονομάζεται αντιρροπούμενη κίρρωση. Γενικά ασθενείς με καλά αντιρροπούμενη κίρρωση εξακολουθούν να έχουν φυσιολογικές τιμές αλβουμίνης στον ορό του αίματος, φυσιολογικούς παράγοντες πήξης του αίματος, φυσιολογική χολερυθρίνη και μερικές φορές ακόμη και φυσιολογικά ένζυμα σχετιζόμενα με την ηπατική λειτουργία (τρανσαμινάσες, γ-GT κλπ). Επίσης δεν υπάρχουν σημεία πυλαίας υπέρτασης σε αυτή τη φάση.

Τα συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν σε αυτή τη φάση δεν εμφανίζονται απαραίτητα σε όλους τους ασθενείς, οι περισσότεροι άνθρωποι μάλιστα δεν έχουν καθόλου συμπτώματα. Αν εμφανιστούν, αρκετά από αυτά μπορεί να μη διαφέρουν γενικά κατά  πολύ από τα συμπτώματα της χρόνιας ηπατίτιδας C. Σίγουρα πάντως διαφέρουν πολύ ατομικά μεταξύ των ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση.

Τα παρακάτω συμπτώματα σχετίζονται περισσότερο ειδικά με την αντιρροπούμενη κίρρωση (και θεωρούνται μεγαλύτερης σημασίας από κάθε άλλο σύμπτωμα που μπορεί να [παρουσιαστεί κατά τη χρόνια ηπατίτιδα C). Πάντως δεν πρόκειται να εμφανιστούν σε όλους απαραίτητα τους ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση αλλά επίσης και η παρουσία τους δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχεις κίρρωση.

Γενικά συμπτώματα

1)    Κόπωση (μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς επεξεργασίας θρεπτικών συστατικών από το ήπαρ)
2)    Απώλεια όρεξης
3)    Απώλεια βάρους
4)    Ναυτία
5)    Ευαισθησία σε φάρμακα λόγω ελαττωμένης ικανότητας του ήπατος να τα απενεργοποιήσει (μεταβολίσει)

Διαταραχές δέρματος

1)    Αραχνοειδές αγγείωμα (αγγειακοί σχηματισμοί σε σχήμα αράχνης). Πρόκειται για σχηματισμούς μικροσκοπικών (τριχοειδών) αγγείων που μπορεί να εμφανιστούν στην επιφάνεια του δέρματος. Διακλαδώσεις τους τα συνδέουν μεταξύ τους και έτσι μπορούν να μοιάζουν με μικρή κόκκινη αράχνη ή σαν χαλκομανία. Μπορεί να βρεθούν μόνο πάνω από τη μέση, συνήθως στο στήθος, τα πάνω άκρα, τους ώμους, το πρόσωπο και το πάνω μέρος της πλάτης.
2)    Ερύθημα παλαμών : Κόκκινες κηλίδες στις παλάμες των χεριών

Ενδοκρινικές (ορμονικές) διαταραχές : το ήπαρ μεταβολίζει τις σεξουαλικές ορμόνες.
Αν δεν μπορεί να το κάνει σωστά, μπορεί να παρουσιαστούν :

1)    Απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας
2)    Στους άνδρες : πτώση των επιπέδων τεστοστερόνης, ελαττωμένο μέγεθος όρχεων (υπογοναδισμός), επώδυνη διόγκωση του στήθους, ανικανότητα.
3)    Στις γυναίκες : ανωμαλίες έμμηνης ρύσης, αυξημένοι πόνοι περιόδου και εντονότερα συμπτώματα εμμηνόπαυσης

Μη αντιρροπούμενη κίρρωση

Με την πρόοδο της βαρύτητας της κίρρωσης, από ένα σημείο και μετά σταματούν οι μηχανισμοί της αντιρρόπησης και το ήπαρ πλέον δεν μπορεί να εκτελέσει τις βασικές του λειτουργίες. Στο γεγονός αυτό μπορεί να συμβάλλουν και διάφοροι εξωτερικοί βλαπτικοί παράγοντες, όπως για παράδειγμα οι λοιμώξεις. Με την πάροδο του χρόνου και χωρίς θεραπεία, η αντιρροπούμενη κίρρωση φαίνεται ότι εξελίσσεται αναπόφευκτα σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Για μερικούς ανθρώπους αυτό μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια και είναι πιθανό να πεθάνουν από άλλα άσχετα αίτια πριν από την εξέλιξη της νόσου. Από διάφορες μελέτες φαίνεται ότι κατά μέσο όρο το 18% των ατόμων με αντιρροπούμενη κίρρωση θα αναπτύξουν τελικά μη αντιρροπούμενη κίρρωση μετά από 5 χρόνια. Μετά από δέκα χρόνια το ποσοστό ανέρχεται σε 29%.

Στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση εμφανίζονται σοβαρές επιπλοκές, κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο σε αυτή τη φάση είναι απαραίτητη. Όταν η αντιρροπούμενη κίρρωση αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί εύκολα να μεταπέσει σε μη αντιρροπούμενη. Επίσης η λήψη αλκοόλ κατά τη διάρκεια της αντιρροπούμενης κίρρωσης είναι ένας παράγοντας που αυξάνει ραγδαία τον κίνδυνο μετάπτωσης στη μη αντιρροπούμενη.

Αιτίες άρσης της αντιρρόπησης και μετάπτωσης σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση :

1) Πυλαία υπέρταση : παθολογική αύξηση της πίεσης του αίματος στο αγγειακό σύστημα της πυλαίας φλέβας και των φλεβικών δικτύων που συνδέονται με αυτήν. Επειδή το αίμα δεν ρέει σωστά και με την απαιτούμενη ταχύτητα στους μικρότερους κλάδους της πυλαίας φλέβας που βρίσκονται μέσα στο ήπαρ λόγω του στραγγαλισμού των κλάδων αυτών από τις ουλές του συνδετικού ιστού που τα περιβάλλει. Αυτό οδηγεί σε παθολογική αύξηση της πίεσης (υπέρταση) στην πυλαία φλέβα που (βλ. και παραπάνω) είναι το αρχικό μεγάλο αγγείο το οποίο φτάνει στην πύλη (είσοδο) του ήπατος και από εκεί διακλαδίζεται μέσα στο όργανο για να το αρδεύσει με αίμα. Είναι απλός νόμος της φυσικής : αν στα ‘’κλαδιά’’ το αίμα ρέει δύσκολα, τότε η πίεση θα αυξηθεί προς τα πίσω στον ‘’κορμό’’ (την πυλαία φλέβα)… Οδηγεί σε πολλά από τα βαριά συμπτώματα/επιπλοκές που περιγράφονται παρακάτω.

2) Ηπατοτοξικά φάρμακα, θεραπεία με διουρητικά
3) Χειρουργική επέμβαση και γενική αναισθησία
4) Λοιμώξεις
5) Μεταβολικοί παράγοντες (αλκάλωση, υποκαλιαιμία κλπ)
6) Λήψη αλκοόλ

Στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση επηρεάζονται όλοι οι εργαστηριακοί αιματολογικοί δείκτες λειτουργίας του ήπατος και τα σοβαρά συμπτώματα και επιπλοκές που εμφανίζονται έχουν στενή σχέση με τα παθολογικά αυτά εργαστηριακά ευρήματα. Η κλινική και εργαστηριακή παθολογία μπορεί να περιλαμβάνει τα προαναφερθέντα συμπτώματα της αντιρροπούμενης κίρρωσης και επιπλέον :

1) Παρουσία υγρού στο περιτόναιο (ασκίτης ) : οφείλεται στην πυλαία υπέρταση και την ελαττωμένη παραγωγή αλβουμίνης. Όταν λόγω της κίρρωσης αναπτύσσεται πυλαία υπέρταση και ταυτόχρονα το ήπαρ σταματά να παράγει αρκετή λευκωματίνη. Η λευκωματίνη ή αλβουμίνη είναι μια πρωτεΐνη που ρυθμίζει την ποσότητα του υγρού που εισέρχεται μέσα στα κύτταρα και εξέρχεται από αυτά. Αν υπάρχει ανισορροπία σε αυτή τη σχέση και εξέρχεται μεγάλη ποσότητα υγρού από τα κύτταρα των διαφόρων οργάνων ή από τα αγγεία, αυτή η ποσότητα συσσωρεύεται στον ενδιάμεσο (μεσοκυττάριο) χώρο και προκαλεί οίδημα (πρήξιμο) της περιοχής όπου συγκεντρώνεται. Στην περίπτωση της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης και λόγω της πυλαίας υπέρτασης, υγρό συσσωρεύεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα (την κοιλότητα του περιτοναίου – δηλ. του σάκου που περιβάλλει τα όργανα της κοιλιάς), η οποία διογκώνεται και το οίδημα που προκαλείται είναι γνωστό ως ‘’ασκίτης’’ ή ‘’υδροπεριτόναιο’’. Ασκίτης μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα και άλλων καταστάσεων όπως ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (σχετικά συχνό στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση), μεταστατικά καρκινώματα του ήπατος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα, περιτοναϊκή καρκινωμάτωση και αρκετές άλλες σπανιότερες. Ο ασκίτης μπορεί να επιμολυνθεί από  βακτηρίδια που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο και να προκληθεί αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα.

2)  Παρουσία οιδήματος (πρήξιμο) στα πόδια και άλλους ιστούς, υπεζωκοτική συλλογή (υγρό στη μεμβράνη που περιβάλλει τους πνεύμονες) : οφείλονται σε πτώση της παραγωγής αλβουμίνης από το ήπαρ – χαμηλές τιμές της πρωτεΐνης αυτής στο αίμα.

3)  Ίκτερος : κιτρίνισμα υποδόρια (κάτω από το δέρμα) και στο σκληρό χιτώνα του ματιού λόγω της παθολογικής παρουσίας χολερυθρίνης στις περιοχές αυτές – πρόκειται για μια κοινή ένδειξη της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης. Η κίτρινη όψη του δέρματος που σχετίζεται με ίκτερο προέρχεται από τη χρωστική ουσία χολερυθρίνη. Αυτή η χρωστική προσδίδει στη χολή το πράσινο/κίτρινο χρώμα της. Σχηματίζεται κατά το μεταβολισμό των παλαιών κυττάρων του αίματος. Εάν το ήπαρ χάσει την ικανότητα αφαίρεσης της χρωστικής της χολής, τότε αυτή συσσωρεύεται στο αίμα και το δέρμα. Το λευκό μέρος (‘’ασπράδι’’) των ματιών τότε αποκτά κίτρινο χρώμα, το δέρμα έχει κίτρινη απόχρωση, τα ούρα χρωματίζονται σε απόχρωση πορφυρή έως καφέ  και τα κόπρανα μπορεί να αποχρωματίζονται (έως απόκτησης λευκού χρώματος).

4)  Κνησμός : παρουσία χολικών αλάτων υποδόρια

5)    Κιρσορραγία (ρήξη κιρσών) οισοφάγου και σοβαρή εσωτερική αιμορραγία από το γαστρεντερικό  : οφείλεται στην πυλαία υπέρταση –  σαν συνέπεια της παραπάνω περιγραφείσας κατάστασης η πυλαία υπέρταση μπορεί να υποχρεώσει το αίμα να επανακυκλοφορήσει παθολογικά μέσα στα άλλα φλεβικά δίκτυα με τα οποία η πυλαία φλέβα συνδέεται (βλ. παραπάνω). Ένα από αυτά τα δίκτυα είναι και αυτό των φλεβών του οισοφάγου (του ινομυώδους σωλήνα από τον οποίο διέρχεται η τροφή για να περάσει από την κοιλότητα του στόματος προς το στομάχι). Οι φλέβες του οισοφάγου είναι πάρα πολύ στενές και η παθολογική ροή του αίματος με πίεση μέσα σε αυτές αλλοιώνει την αρχιτεκτονική τους δημιουργώντας φλεβικούς κιρσούς οισοφάγου (παρόμοιους με τους φλεβικούς κιρσούς σε άλλα σημεία του σώματος όπως οι μηροί). Αν η πίεση μέσα στους κιρσούς του οισοφάγου αυξηθεί υπέρμετρα τότε οι φλέβες αυτές σπάνε και ως εκ τούτου μπορεί να προκληθεί μια σοβαρή (και κάποιες φορές απειλητική για τη ζωή) εσωτερική αιμορραγία (ρήξη κιρσών οισοφάγου).

6)  Επίφλεβο κοιλίας : οι επιφανειακές φλέβες της περιοχής της κοιλιάς (οι οποίες δεν είναι ορατές φυσιολογικά) μπορεί να διογκώνονται από παθολογική αυξημένη ροή στο δίκτυό τους, με το μηχανισμό της πυλαίας υπέρτασης που περιγράφηκε πιο πάνω. Έτσι γίνονται ορατές και αυτό ονομάζεται ‘’επίφλεβο κοιλίας’’. Πολλές φορές οι φλέβες αυτές παίρνουν το σχήμα μέδουσας.

7)    Αυξημένη τοξικότητα σε φάρμακα (πλήρης αδυναμία του ήπατος να τα μεταβολίσει)

8)    Διόγκωση του σπλήνα : λόγω της πυλαίας υπέρτασης. Η σπληνική διόγκωση οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή κυττάρων του αίματος (θρομβοπενία, λευκοπενία, ουδετεροπενία κλπ) που απεικονίζεται στις αιματολογικές εξετάσεις.

9)    Θρομβοπενία (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα – περαιτέρω διαταραχές πήξης του αίματος) : λόγω της διόγκωσης του σπλήνα και της μειωμένης παραγωγής θρομβοποιητίνης (της πρωτεΐνης που οδηγεί στην παραγωγή των αιμοπεταλίων).

10)    Αναιμία (πτώση αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη) : μπορεί να προκαλείται από διάφορες αιτίες (ανεπάρκεια παραγωγής φολικού οξέος, αιμόλυση, οισοφαγική αιμορραγία).

11)    Τάση για εύκολους μώλωπες : οφείλεται στην ελαττωμένη παραγωγή παραγόντων της πήξης του αίματος

12)    Μεταβολικές διαταραχές : υπογλυκαιμία, διαταραχές τιμών καλίου, νατρίου και μαγνησίου στο αίμα  κλπ

13)    Επηρεασμός άλλων οργάνων : Ηπατο-νεφρικό σύνδρομο (με εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και θνητότητα μεγαλύτερη του 50%), ηπατο-πνευμονικό σύνδρομο (με παρουσία δύσπνοιας, κυάνωσης) κλπ

14)    Ηπατική εγκεφαλοπάθεια :  οφείλεται αρχικώς σε εκτροπή του αίματος από την πυλαία φλέβα στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος (λόγω της πυλαίας υπέρτασης). Ταυτόχρονα η αμμωνία και άλλες νευροτοξίνες (GABA, μερκαπτάνες κλπ)  που πλέον δεν μπορούν να διασπαστούν – φιλτραριστούν στο ήπαρ, μεταφέρονται στην αιματική κυκλοφορία του εγκεφάλου, προκαλώντας από ήπια συμπτώματα διανοητικών και ψυχικών διαταραχών έως σοβαρή διανοητική σύγχυση, λήθαργο και μερικές φορές κώμα.

15)    Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα : η κίρρωση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του ήπατος. Ο καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί είτε σε αντιρροπούμενη είτε σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος, αλλά πολύ συχνότερα στη μη αντιρροπούμενη. Θεωρείται μάλιστα από τις διάφορες μελέτες ως η πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της κίρρωσης. Έχει υψηλή θνητότητα. Περισσότερα βλέπε παρακάτω.

16)    Ορμονικές διαταραχές : αύξηση οιστρογόνων στους άνδρες, υπογοναδισμός κλπ – μπορεί να παρουσιαστούν και στην αντιρροπούμενη κίρρωση (βλ. παραπάνω)

17)    Λοιμώξεις : αυξημένος κίνδυνος λόγω της μη λειτουργίας των ανοσολογικών κυττάρων του ήπατος (κύτταρα Kupffer κλπ)

18)    Γενικά συμπτώματα : Κόπωση, αδυναμία, απώλεια βάρους (μπορεί να παρατηρούνται και στην αντιρροπούμενη κίρρωση – βλ. παραπάνω)

 Θεραπεία της κίρρωσης από ηπατίτιδα C

Για την επιβράδυνση της εξέλιξης της αντιρροπούμενης σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση χρησιμοποιήθηκε έως πρόσφατα το καθιερωμένο διπλό σχήμα θεραπείας (ιντερφερόνη – ριμπαβιρίνη) σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει ποτέ θεραπεία, μέχρι την εμφάνιση της κίρρωσης και τη διάγνωση της λοίμωξης από HCV στη φάση αυτή.
Μια έκθεση που υποβλήθηκε στην EASL (Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Ήπατος) το 2011, έδειξε ότι οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατική ίνωση ή κίρρωση ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν μια επιτυχή έκβαση της θεραπείας, όταν προστίθεται στo καθιερωμένο διπλό σχήμα και ένας αναστολέας πρωτεάσης (από τη νέα κατηγορία φαρμάκων για την ηπατίτιδα C ). Περισσότερα μπορείς να διαβάσεις στο σχετικό σύνδεσμο με τις ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες.

Υπάρχει πλέον σημαντική εμπειρία στην εκτέλεση μεταμοσχεύσεων ήπατος σε ασθενείς με ηπατίτιδα C. Τα ποσοστά επιβίωσης είναι περίπου εβδομήντα τοις εκατό μετά από πέντε χρόνια. Όμως, η έλλειψη διαθέσιμων δωρητών σημαίνει ότι οι μεταμοσχεύσεις προσφέρονται μόνο για τον ασθενή του οποίου το ήπαρ θεωρείται ότι είναι στο τελευταίο έτος της ζωής του. (βλ. μεταμοσχεύσεις ήπατος)

Ο συνολικός κίνδυνος ανάπτυξης πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος ή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) σε άτομα που έχουν προσβληθεί από ηπατίτιδα C είναι σχετικά μικρός. Αναπτύσσεται συνήθως δεκαετίες μετά τη προσβολή και εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα στα οποία η λοίμωξη έχει ήδη προχωρήσει σε κίρρωση. Δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία που δείχνουν τον αριθμό των ατόμων με ηπατίτιδα C που αναπτύσσουν καρκίνο του ήπατος. Από τα μέχρι τώρα στοιχεία φαίνεται ότι περίπου το 5% των ανθρώπων που έχουν κίρρωση λόγω ηπατίτιδας C  θα αναπτύξουν ΗΚΚ κάθε χρόνο.

Μόλις ο καρκίνος του ήπατος αναπτυχθεί, τα ποσοστά επιβίωσης είναι πολύ χαμηλά. Είναι απίθανο κάποιος με καρκίνο του ήπατος να επιβιώσει για περισσότερο από πέντε έτη, εκτός εάν έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση του καρκίνου ή μεταμόσχευση ήπατος. Η χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή μόνο αν ο καρκίνος δεν έχει εξαπλωθεί πέρα από το ήπαρ. Επιπλέον, οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για μεταμόσχευση ορίζουν ότι ο γιατρός μπορεί να προτείνει τη μεταμόσχευση ήπατος, μόνο αν έχεις:

• Ενιαίο όγκο του ήπατος, που είναι μικρότερος από 5 εκ. σε διάμετρο
• Έως 3 όγκους που απέχουν λιγότερο από 3 εκ. μεταξύ τους
• Ενιαίο όγκο με διάμετρο από 5 έως 7 εκατοστά που δεν έχει αυξηθεί σε μέγεθος για τουλάχιστον έξι μήνες.

Αυτός είναι ο λόγος που οι άνθρωποι, οι οποίοι έχουν κίρρωση θα πρέπει να ελέγχονται για καρκίνο του ήπατος κάθε έξι μήνες. Η εύρεση ενός όγκου σε πρώιμο στάδιο αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες θεραπείας.

Ηπατίτιδα C και καρκίνος του ήπατος

Η ακριβής σχέση μεταξύ της ηπατίτιδας C (HCV) και του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) είναι ασαφής. Υπάρχει ακόμα αμφιβολία ως προς το εάν ο ιός της ηπατίτιδας C  προκαλεί με άμεσο τρόπο το ΗΚΚ. Η τρέχουσα ιατρική άποψη είναι ότι η ηπατίτιδα C πιθανότατα δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη του ΗΚΚ.

Οι προϋποθέσεις είναι οι ακόλουθες:

•    Η παρουσία της ηπατίτιδας C στο ήπαρ προκαλεί υψηλή δραστηριότητα στα ηπατικά κύτταρα. Υπάρχουν δύο αιτίες για αυτό. Μια πρώτη αιτία είναι ότι επειδή ο ιός σκοτώνει συνεχώς τα ηπατοκύτταρα, το ήπαρ προσπαθώντας να αντισταθμίσει την απώλεια, διεγείρει το συνεχή πολλαπλασιασμό άλλων ηπατικών κύτταρων. Η δεύτερη αιτία είναι η προγραμματισμένη καταστροφή των ηπατικών κυττάρων από το ανοσοποιητικό σύστημα. Αυτό γίνεται από το ήπαρ προσπαθώντας να μην αφήσει άλλα κύτταρα να μολυνθούν από τον ιό και έτσι να σταματήσει την εξάπλωση του. Αυτή η συνεχής δραστηριότητα των ηπατικών κυττάρων μπορεί να προκαλέσει συσσώρευση τυχαίων μεταλλάξεων του DNA στα κύτταρα. Ορισμένες από αυτές τις μεταλλάξεις μπορεί να επηρεάσουν δραματικά τα τμήματα του κυτταρικού DNA που ρυθμίζουν την κυτταρική ανάπτυξη και  αναπαραγωγή. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη αυτών των ελαττωματικών κυττάρων με συνέπεια τη δημιουργία όγκου.

•    Θεωρείται ότι τμήμα του ιού της ηπατίτιδας C μπορεί να παρεμβαίνει στο μηχανισμό που επισκευάζει τη βλάβη στο DNA μέσα στα κύτταρα.

•     Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι ο ιός της ηπατίτιδας C καταστρέφει ένα βασικό προστατευτικό γονίδιο καταστολής των όγκων. Οι άνθρωποι συνήθως έχουν δύο αντίγραφα αυτού του γονιδίου που καταπολεμά τον καρκίνο. Ακόμη και αν ένα αντίγραφο των γονιδίων μεταλλάσσεται, το άλλο άρτιο αντίγραφο μπορεί συνήθως (αλλά όχι πάντα) να αντισταθμίσει το ελαττωματικό γονίδιο. Αλλά εάν το εναπομείναν υγιές αντίγραφο καταστραφεί διαμέσου μιας δεύτερης μετάλλαξης, η ικανότητα του γονιδίου να καταστρέφει τους όγκους χάνεται εντελώς.

Όλες αυτές οι αλλαγές μπορούν να οδηγήσουν στη μετατροπή ορισμένων ηπατικών κυττάρων σε κακοήθη, καρκινικά κύτταρα.

Αιματολογικές εξετάσεις

Το ΗΚΚ δεν μπορεί να διαγνωστεί με τις συνηθισμένες εξετάσεις αίματος. Υπάρχει μόνο μια ειδική εξέταση αίματος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση του ΗΚΚ. Αυτή η εξέταση υπολογίζει συγκεκριμένα τα επίπεδα της άλφα-εμβρυικής σφαιρίνης (α-φετοπρωτεΐνη)  (AFP) στον ορό του αίματος.

Δυστυχώς μόνο περίπου το μισό του συνόλου των όγκων θα αποδώσουν αυξημένες τιμές της άλφα-φετοπρωτεΐνης. Έτσι, μια κανονική τιμή της άλφα-φετοπρωτεΐνης δεν αποκλείει την παρουσία του ΗΚΚ. Αυτό περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι η άλφα-φετοπρωτεΐνη παράγεται επίσης από πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα του ήπατος Έτσι ένας ασθενής με κίρρωση του ήπατος και ηπατική ανάπλαση είναι πιθανό να έχει ήδη αυξημένα επίπεδα άλφα-φετοπρωτεΐνης. Ως συνέπεια, οι γιατροί θα θελήσουν πιθανώς να παρακολουθήσουν κατά πόσον τα επίπεδα της άλφα-φετοπρωτεΐνης είναι σταθερά ή όχι. Τα σταθερά αυξανόμενα επίπεδα της άλφα-φετοπρωτεΐνης είναι πιο πιθανό να υποδείξουν την ύπαρξη ΗΚΚ.

Ακόμη και όταν δεν υπάρχει ανιχνεύσιμη ένδειξη του ΗΚΚ, οι ασθενείς με κίρρωση και με ανώμαλα επίπεδα άλφα-φετοπρωτεΐνης εξακολουθούν να έχουν ένα υψηλό κίνδυνο να το αναπτύξουν. Κάθε ασθενής με κίρρωση και αυξημένα επίπεδα άλφα-φετοπρωτεΐνης, ιδιαίτερα με σταθερά αυξανόμενα επίπεδα, κατά πάσα πιθανότητα θα αναπτύξει είτε ΗΚΚ ή θα πάσχει ήδη από ΗΚΚ χωρίς να το έχει ανακαλύψει.

Απεικονιστικές εξετάσεις για τον καρκίνο του ήπατος

Δεν υπάρχει μια μοναδική απεικονιστική τεχνική που προσδιορίζει σωστά οποιοδήποτε ΗΚΚ. Κάθε υφιστάμενη τεχνική έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της.

1. Υπέρηχος (υπερηχογράφημα) ήπατος

Ο υπέρηχος είναι συνήθως η πρώτη εξέταση διαλογής που πραγματοποιείται εάν υπάρχει υποψία ύπαρξης ΗΚΚ. Η ακρίβεια των αποτελεσμάτων υπερήχου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τεχνικό ή τον ακτινολόγο, ο οποίος εκτελεί την εξέταση. Μερικοί έμπειροι χειριστές ενδέχεται να είναι σε θέση να ανιχνεύουν βλάβες (περιοχές του παθολογικού ιστού) τόσο μικρές όσο 0,5 εκατοστά. Άλλοι μπορεί μόνο να είναι σε θέση να προσδιορίσουν πολύ μεγαλύτερες βλάβες. Ο υπέρηχος έχει το πλεονέκτημα ότι δεν περιλαμβάνει ιονίζουσα ακτινοβολία. Με την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού υλικού (έγχυση μιας χημικής ουσίας μέσα στην κυκλοφορία του αίματος για να βελτιωθεί η αντίθεση της απεικόνισης) μπορεί να ανιχνευτεί ευκολότερα ένας όγκος, λόγω της πρόσληψης της σκιαγραφικής ουσίας από διάφορα τμήματά του και της σύγκρισης της εικόνας πριν και μετά τη λήψη του σκιαγραφικού. Η ταυτόχρονη εφαρμογή της Triplex απεικόνισης των αγγείων (που συνήθως χρησιμοποιείται για τη διάγνωση βλαβών σε αγγεία του τραχήλου και των άκρων) μπορεί εδώ να αναδείξει την αγγειακή τροφοδοσία (αιμάτωση) του όγκου. Το κόστος των υπερήχων είναι επίσης χαμηλότερο από άλλους τύπους απεικονιστικών εξετάσεων.

2. Αξονική (υπολογιστική) τομογραφία (CT –computed tomography scan)

Όταν πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας (μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης), η αξονική τομογραφία μπορεί να είναι εξίσου ή περισσότερο ευαίσθητη σε σχέση με το υπερηχογράφημα. Αυτό συμβαίνει επειδή το σκιαγραφικό μέσο βελτιώνει την απεικόνιση των αρτηριακών και φλεβικών συστημάτων και άρα (όπως και στο υπερηχογράφημα) αναδεικνύει την αγγειακή τροφοδοσία του όγκου και άλλες καταστάσεις, όπως νεκρώσεις ή αιμορραγίες εντός αυτού. Γίνεται πάντα σύγκριση των εικόνων πριν και μετά την έγχυση σκιαγραφικού. Η χορήγηση της σκιαγραφικής ουσίας συνήθως επιβάλλεται να γίνεται με ειδικό εγχυτή που εγχέει ταχύτατα το σκιαγραφικό μέσα στη φλέβα μέσω καθετήρα. Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατόν να απεικονίζεται άμεσα η αιμάτωση (σκιαγραφικόςεμπλουτισμός) του όγκου και από το χρόνο του εμπλουτισμού να λαμβάνονται πληροφορίες για το πόσο οργανωμένος είναι. Επίσης είναι δυνατό να απεικονίζονται μεταστάσεις ή επέκταση του όγκου σε γειτονικά όργανα (όπως μεταστατικοί θρόμβοι στην κάτω κοίλη φλέβα, μεταστάσεις στη βάση του δεξιού πνεύμονα, καρκινική διήθηση της πύλης του ήπατος και των αγγείων της κλπ) και ακόμη μπορεί να μετρηθεί με ακρίβεια το μέγεθος του όγκου.

Με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου μπορούν να πραγματοποιηθούν και κατευθυνόμενες βιοψίες του ήπατος και του όγκου, που προσφέρουν απόλυτη ακρίβεια στη θέση τοποθέτησης της βελόνας και λήψης του υλικού από τον ηπατικό ιστό και τον όγκο. Για τη διαδικασία αυτή βέβαια απαιτείται αρκετή εμπειρία του ιατρού – απεικονιστή που την εκτελεί.

Η αξονική τομογραφία εξαρτάται ελάχιστα από το χειριστή σε σχέση με το υπερηχογράφημα, καθώς ο υπολογιστής του αξονικού τομογράφου περιέχει προτυποποιημένα πρωτόκολλα εξέτασης, ανάλογα με το τι θέλει κανείς να ανιχνεύσει και να απεικονίσει. Έχει επίσης το πλεονέκτημα ότι είναι σε θέση να παρέχει περισσότερες εικόνες των περιοχών του σώματος. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι  έχει υψηλότερο κόστος από ό, τι ο υπέρηχος και εκθέτει τους ασθενείς σε ιονίζουσα (ραδιενεργό) ακτινοβολία. Επίσης οι σκιαγραφικές ουσίες που χορηγούνται μπορεί να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις και επιβάρυνση των νεφρών (συνιστάται πάντοτε μετά από αξονική τομογραφία η λήψη μεγάλων ποσοτήτων νερού για διούρηση). Εξετάζεται πάντοτε το ιστορικό του ασθενή για αλλεργίες.

3. Ηπατική αγγειογραφία

Σε αυτή τη διαδικασία ένας καθετήρας εισάγεται εντός της ηπατικής αρτηρίας (διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας) και σκιαγραφική ουσία εγχέεται στο ήπαρ. Μπορεί να είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση δύσκολων αλλοιώσεων, αλλά περιλαμβάνει επίσης κινδύνους της ιονίζουσας ακτινοβολίας, της αρτηριακής παρακέντησης (αιμορραγία) και της χορήγησης σκιαγραφικού μέσου (πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις κλπ). Η ηπατική αγγειογραφία πραγματοποιείται συνήθως σε άτομα που θεωρούνται υψηλού κινδύνου, αλλά τα οποία δεν έχουν εμφανίσει οποιαδήποτε σημάδια του ΗΚΚ σε άλλες απεικονιστικές εξετάσεις. Κατά το χρόνο της αγγειογραφίας, εάν ανιχνευτεί ένας όγκος, μπορεί να αποφασιστεί αν θα γίνει αποκλεισμός της αρτηρίας, η οποία τροφοδοτεί τον όγκο μετά την έγχυση αντικαρκινικών φαρμάκων σε αυτόν (χημειοεμβολισμός). Με τον αποκλεισμό της αρτηρίας του όγκου, αυτός θα συρρικνωθεί (λόγω διακοπής της αγγειακής τροφοδοσίας του) και έτσι θα καταστούν αποτελεσματικότερες οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε αυτόν.

4. Μαγνητική Τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλής για τη διάγνωση των ηπατικών όγκων. Όπως ισχύει στην αξονική τομογραφία μπορεί να εξετάσει μεγάλες περιοχές του θώρακα και της κοιλιάς σε μια μόνο εξέταση. Αλλά επειδή δεν υπάρχει εμπλοκή ιονίζουσας ακτινοβολίας, η απεικόνιση μπορεί να επαναληφθεί πολλές φορές με μικρό κίνδυνο. Η τεχνολογία έχει εξελιχθεί σε σημείο που οι νεότερες μαγνητικές τομογραφίες να μπορούν να ανασυνθέτουν και να δημιουργούν τρισδιάστατες εικόνες των χοληφόρων πόρων, της χοληδόχου κύστης, των αρτηριών και των φλεβών του ήπατος. Η χρήση ενδοφλέβιων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης αυξάνει σημαντικά την ευαισθησία της διαδικασίας, αλλά επίσης αυξάνει το κόστος. Η μαγνητική τομογραφία είναι σήμερα δαπανηρή και η διαθεσιμότητα των μηχανημάτων μαγνητικής τομογραφίας είναι περιορισμένη.

Έχουν υπάρξει πολλές αναφορές αποτελεσματικών φαρμακευτικών θεραπειών για το ΗΚΚ, αλλά μέχρι σήμερα, οι περισσότερες έχουν μόνο δοκιμαστεί σε μικρά δείγματα ασθενών. Όταν λαμβάνονται σε μεγαλύτερο δείγμα ασθενών, οι σωστά ελεγχόμενες μελέτες φαίνεται να έχουν μικρή αξία.

Επί του παρόντος δεν υπάρχει κανένα φάρμακο ή συνδυασμός φαρμάκων που να έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί μια αποτελεσματική θεραπεία. Σήμερα θεραπείες, όπως ο χημειοεμβολισμός, η ενέσιμη χρήση αλκοόλης ή οι ραδιοσυχνότητες μπορεί να είναι χρήσιμες ως παρηγορητικές θεραπείες. Οι παρηγορητικές θεραπείες είναι αυτές που παρέχουν κάποια ανακούφιση ή την ύφεση του καρκίνου, αλλά δεν συνιστούν από μόνες τους θεραπείες.

Θεραπευτικές αγωγές

α) Χειρουργική αφαίρεση του όγκου (εκτομή του ήπατος – ηπατεκτομή)

Η χειρουργική αφαίρεση ενός όγκου (εκτομή του ήπατος) στοχεύει στην αφαίρεση του όγκου και του περιβάλλοντα ιστού του ήπατος χωρίς να αφήνει πίσω της οποιαδήποτε περιοχή με καρκίνο. Δεδομένου ότι αυτή η επιλογή συνήθως περιορίζεται σε εκείνους τους ασθενείς με άριστη λειτουργία του ήπατος, ιδανικά χωρίς κίρρωση, υπάρχουν πολύ λίγα άτομα που είναι επιλέξιμα για αυτό.

Ακόμη και μέσα σε μια προσεκτικά ελεγχόμενη ομάδα, το 10% των χειρουργηθέντων θα αποβιώσουν από ηπατική ανεπάρκεια λίγο αργότερα. Αυτό συμβαίνει συνήθως επειδή το υπόλοιπο τμήμα του ήπατος είναι ανίκανο να παράσχει την αναγκαία υποστήριξη για τη ζωή. Στους ασθενείς των οποίων οι όγκοι έχουν αφαιρεθεί επιτυχώς, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης είναι μεταξύ 30-40%. Σε καμία περίσταση δεν καθίσταται σαφές, εάν το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με όγκους παρόμοιου μεγέθους και η ηπατική λειτουργία είναι σημαντικά διαφορετική αν χορηγείται μόνο παρηγορητική θεραπεία.

β) Μεταμοσχεύσεις ήπατος

Για τους ασθενείς που έχουν κίρρωση και ΗΚΚ, μια πρώιμη μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να είναι αποτελεσματική. Αν η μεταμόσχευση είναι διαθέσιμη, τότε είναι ίσως η καλύτερη επιλογή. Αυτό είναι ιδιαίτερα αληθές για ασθενείς με όγκους μικρότερους από 4 εκατοστά σε μέγεθος που επίσης εμφανίζουν σημάδια ηπατικής ανεπάρκειας. Οι άνθρωποι με μικρούς καρκίνους που δεν καταλαμβάνουν τα αιμοφόρα αγγεία, γενικά αναρρώνουν καλά και έχουν λιγότερο από 10% πιθανότητα κινδύνου επανεμφάνισης του ΗΚΚ. Ωστόσο, ο κίνδυνος υποτροπής του HCC αυξάνει ανάλογα με το μέγεθος του αρχικού όγκου. Είναι απίθανο να χειρουργηθεί ένα ήπαρ με όγκους μεγαλύτερους από 4 εκατοστά. Όταν οι όγκοι επανεμφανίζονται μετά από μία μεταμόσχευση, τότε πάντα λίγο αργότερα επέρχεται ο θάνατος.

Παρηγορητικές Θεραπείες

α) Χημειοεμβολισμός

Η χημειοθεραπεία δεν υπήρξε ιδιαίτερα επιτυχής στην αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος. Ένα διαφορετικό είδος χημειοθεραπείας που ονομάζεται χημειοεμβολισμός φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικό. Αυτή λειτουργεί με τη χορήγηση του φαρμάκου χημειοθεραπείας απευθείας εντός του όγκου μέσα στο ήπαρ.
Τα φάρμακα αναμιγνύονται με μια ελαιώδη ουσία που θα τα βοηθήσει να παραμείνουν στο ήπαρ περισσότερο και να καταστούν πιο αποτελεσματικά από την κανονική χημειοθεραπεία.

Ο σκοπός του χημειοεμβολισμού είναι η καταστροφή του όγκου. Υπάρχουν δύο στοιχεία στη θεραπεία αυτή. Το πρώτο περιλαμβάνει την έγχυση μίας υψηλής συγκέντρωσης ενός φαρμάκου χημειοθεραπείας απευθείας εντός του όγκου πριν από τη διακοπή παροχής αίματος στον όγκο (χρησιμοποιώντας μικρούς λίθους ή ένα πήκτωμα). Η διακοπή της παροχής αίματος (με τον αποκλεισμό της αρτηρίας του όγκου) που γίνεται κατόπιν, βοηθά στη διατήρηση του φαρμάκου μέσα στον όγκο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και εμποδίζει την τροφοδοσία και την παροχή οξυγόνου στον όγκο.

Ο χημειοεμβολισμός είναι μια επεμβατική διαδικασία και συνήθως περιλαμβάνει ένα χρονικό διάστημα παραμονής σε νοσοκομείο. Όπως η χημειοθεραπεία, έχει γενικά αρκετές παρενέργειες. Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι η δοξορουβικίνη.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνήθως οφείλονται στη δοξορουβικίνη είναι οι εξής:

• Αλωπεκία – (απώλεια του τριχωτού της κεφαλής – απόπτωση των μαλλιών) Είναι προσωρινή παρενέργεια και τα μαλλιά αναπτύσσονται ξανά μόλις ολοκληρωθεί η θεραπεία

• Ναυτία και εμετοί – Αυτό μπορεί να αρχίσει λίγες ώρες μετά τη λήψη της θεραπείας και διαρκούν μέχρι και μία ημέρα

• Πληγές στο στόμα και αλλαγές στη γεύση

• Αλλαγές στο δέρμα – Το δέρμα μπορεί να σκουρύνει, αλλά συνήθως επανέρχεται στο φυσιολογικό λίγους μήνες μετά τη θεραπεία

• Ευαισθησία στον ήλιο

• Λήθαργος

Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι εξής:

• Διάρροια

• Αλλοιώσεις στα νύχια. Τα νύχια μπορεί να γίνουν πιο σκούρα. Λευκές γραμμές μπορούν να εμφανιστούν σε αυτά
Οι γυναίκες ασθενείς προειδοποιούνται να μην μείνουν έγκυες ή τεκνοποιήσουν, λαμβάνοντας παράλληλα δοξορουβικίνη, δεδομένου ότι μπορεί να βλάψει το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Είναι σημαντικό να χρησιμοποιούν αποτελεσματική αντισύλληψη, ενώ λαμβάνεται αυτό το φάρμακο, και για τουλάχιστον δύο μήνες αφού πάψουν να το χρησιμοποιούν..

Πώς πραγματοποιείται ο χημειοεμβολισμός

Το φάρμακο χορηγείται μέσω ενός πολύ λεπτού καθετήρα (ένα μακρύ λεπτό σωλήνα) που εισάγεται εντός της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα. Ο καθετήρας οδηγείται από μία μικροσκοπική κάμερα στην κύρια αρτηρία του σώματος (αορτή) και κατόπιν μέσα στο ήπαρ διαμέσου της ηπατικής αρτηρίας. Οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας που τροφοδοτούν τον όγκο εντοπίζονται από ακτίνες-Χ. Στη συνέχεια, ο καθετήρας οδηγείται μέσα στην περιοχή του όγκου και τέλος εγχέονται τα φάρμακα. Η διαδικασία διαρκεί έως και δύο ώρες. Η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί αρκετές φορές, εάν είναι αναγκαίο.

β) Διαδερμική έγχυση αιθανόλης

Αυτή η θεραπεία περιλαμβάνει την έγχυση αλκοόλης ή οξικού οξέος από την βελόνα κατευθείαν στον όγκο. Καθοδηγείται από ένα υπερηχογράφημα και συνήθως πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία. Η αλκοόλη σκοτώνει τον καρκίνο με αφυδάτωση του ιστού και διακοπή της παροχής αίματος προς τον καρκίνο. Αυτό το είδος της θεραπείας είναι πιο χρήσιμο για τους ασθενείς που έχουν ένα μικρό αριθμό όγκων μεγέθους περίπου 3 – 4 εκατοστών. Δεν χρησιμοποιείται για όγκους πάνω από 5 εκατοστά. Εάν ένας όγκος αναπτύσσεται και πάλι, η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί.

γ) Θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (RFA)

Η θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (RFA), είναι η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων με τη χρήση της θερμότητας. Η θερμότητα καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα, αλλά ελάχιστος από τον περιβάλλοντα ιστό του ήπατος επηρεάζεται από αυτή τη θερμότητα. Αυτό συμβαίνει επειδή ο κανονικός ιστός ήπατος μπορεί να αντέξει σε περισσότερη θερμότητα από τον ιστό του όγκου. Τα νεκρά κύτταρα του όγκου αντικαθίστανται από τον ουλώδη ιστό παρά συρρικνώνονται βαθμιαία με την πάροδο του χρόνου.

Η  θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες έχει δημιουργήσει περισσότερες επιλογές για τους ασθενείς με ΗΚΚ, ειδικότερα για όσους δεν μπορούν να υποβληθούν σε επιθετικές χειρουργικές θεραπείες λόγω του αριθμού των όγκων, της θέσης των όγκων στο ήπαρ, των προβλημάτων κίρρωσης, ή της αδυναμίας αφαίρεσης ολόκληρου του όγκου. Επίσης με τη μέθοδο αυτή αφήνεται αρκετή ποσότητα φυσιολογικού ήπατος.

Τα δεδομένα σχετικά με την επίδραση της θερμοκαυτηρίασης με ραδιοσυχνότητες  αναφορικά με τα ποσοστά μακροπρόθεσμης επιβίωσης είναι σχετικά σπάνια. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες καταστρέφει τους όγκους αποτελεσματικά και διατηρεί υγιή τον εναπομείναντα ιστό του ήπατος. Τα οφέλη αυτά είναι πιο εμφανή σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και σε πρώιμα στάδια ΗΚΚ. Στις περισσότερες μελέτες πάνω από το 50% των όγκων δεν έχουν επανεμφανιστεί. Η θεραπεία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί κατ’ επανάληψη για την αντιμετώπιση  όγκων του ήπατος που υποτροπιάζουν.

Η διαδικασία περιλαμβάνει τη διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος κατευθείαν στον όγκο του ήπατος. Το ηλεκτρικό ρεύμα παρέχεται από μια γεννήτρια ρεύματος ραδιοσυχνοτήτων μέσω μιας συλλογής από μικρές βελόνες, οι οποίες τοποθετούνται κατευθείαν στον όγκο. Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται έτσι ώστε οι βελόνες να μπορούν να τοποθετούνται με ακρίβεια. Η θερμότητα (μεταξύ 80 – 100C) λιώνει τον ιστό της γύρω περιοχής. Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορους τρόπους:

• Χρησιμοποιώντας τοπικό αναισθητικό, με την τοποθέτηση βελονών διαμέσου του δέρματος εντός των όγκων. Αυτό αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική δυνατότητα.

• Με λαπαροσκόπηση, όπου οι βελόνες τοποθετούνται σε έναν λεπτό σωλήνα, μέσω μικρών οπών στην κοιλιακή χώρα υπό γενική αναισθησία.

• Με γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Η θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες  είναι καταλληλότερη για όγκους μικρότερους από 3 εκατοστά, καθώς υπάρχει ένα όριο στην ποσότητα του ιστού που μπορεί να αντιμετωπιστεί με τον τρέχοντα εξοπλισμό. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία πολλών μικρών όγκων και μπορεί να επαναληφθεί. Εάν ένας όγκος είναι πολύ κοντά σε ένα κύριο αιμοφόρο αγγείο είναι απίθανο η θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες να καταστεί δυνατή λόγω του κινδύνου σοβαρής αιμορραγίας. Η θεραπεία θεωρείται ότι είναι ασφαλής και καλά ανεκτή. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν πόνο και περιστασιακά πυρετό.

Οι εξωηπατικές διαταραχές είναι αυτές που παρατηρούνται σε σημεία εκτός του ήπατος. Στα άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C ενδέχεται να έχουν μεγαλύτερη ένταση. Δεν είναι απαραίτητο αυτές οι διαταραχές να αναπτυχθούν στη χρόνια ηπατίτιδα C, ωστόσο από τις μελέτες της τελευταίας δεκαετίας υπάρχει πάντα μια σαφής συσχέτιση με αυτές τις ασθένειες σε ένα ποσοστό ασθενών με ηπατίτιδα C. Με κάποιες από αυτές έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική συσχέτιση της HCV λοίμωξης (δηλαδή ότι ο ιός αποτελεί μία από τις αιτίες ανάπτυξης τους).

Δεν θα αναφερθούμε εδώ στις μεταβολικές διαταραχές που περιγράφτηκαν αναλυτικά στη σχετική ξεχωριστή  ενότητα, καθώς σε αυτές συμβάλλει κατά μεγάλο βαθμό η ίδια η βλάβη του ήπατος.

Οι εξωηπατικές διαταραχές της HCV λοίμωξης περιλαμβάνουν :

‘’Ιδιοπαθής’’ μικτή κρυοσφαιριναινία

Η κρυοσφαιριναιμία είναι μια διαταραχή στην οποία μη φυσιολογικές πρωτεΐνες (κατά βάση είναι ανοσοσφαιρίνες) μέσα στο αίμα, καθιζάνουν και παραμένουν αδιάλυτες, σχηματίζοντας συνήθως παθολογικά συμπλέγματα, σε θερμοκρασίες χαμηλότερες της φυσιολογικής θερμοκρασίας του ανθρώπινου σώματος (37ο Κελσίου). Μέχρι λίγα χρόνια πριν θεωρείτο νόσος άγνωστης αιτιολογίας (εξ ου και ο όρος ‘’ιδιοπαθής’’). Τα τελευταία χρόνια όμως η συστηματική μελέτη της ανέδειξε τις πραγματικές αιτίες της παθολογικής αυτής κατάστασης.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, πόνους στις αρθρώσεις, ή φαγούρα και αυξημένη ευαισθησία στις αλλαγές της θερμοκρασίας. Αρκετά συχνά οι ασθενείς με κρυοσφαιριναιμία αναπτύσσουν φλεγμονή στα αιμοφόρα αγγεία (αγγειίτιδα). Αυτό μπορεί να προκαλέσει δερματικές βλάβες μοβ χρώματος (δερματική πορφύρα) ή μούδιασμα στα χέρια και τα πόδια ή το φαινόμενο Raynaud, όπου τα χέρια αποκτούν λευκό χρώμα, μετά μπλε, και στη συνέχεια κόκκινο λόγω της συστολής και διαστολής των αιμοφόρων αγγείων. Επίσης λόγω της αγγειίτιδας μπορεί να προκληθούν σοβαρές βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλικά επεισόδια) τους νεφρούς και τα μάτια.

Η κρυοσφαιριναιμία κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες-τύπους, αναλόγως της μοριακής δομής των ανοσοσφαιρινών που εμπλέκονται, καθώς και σε μικτούς τύπους. Οι τύποι 2 και 3 της πάθησης αυτής, αναφέρονται ως μικτοί τύποι και σχετίζονται στενά με τη λοίμωξη από τον HCV. Ο ιός αποτελεί αιτιολογικό/παθογενετικό παράγοντα της κρυοσφαιριναιμίας, σε ποσοστά που αγγίζουν το 35% έως 54% των ασθενών με HCV λοίμωξη στις διάφορες μελέτες. Η κρυοσφαιριναιμία μικτού τύπου (2 και 3) αποτελεί λοιπόν συχνή αιματολογική διαταραχή της HCV λοίμωξης.

Η μικτή κρυοσφαιριναιμία (τύποι 2 και 3) μπορεί να είναι αποτέλεσμα και της ηπατίτιδας Β  και της HIV λοίμωξης (από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας). Αποτελεί κατόπιν η κρυοσφαιριναιμία με τη σειρά της, τη  βασική παθογένεια (υποκείμενο παθολογικό μηχανισμό) για χαρακτηριστικές καταστάσεις που παρατηρούνται σε όλες αυτές τις σοβαρές λοιμώξεις του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως :

1)    την υπερ-γλοιότητα (υπερπηκτικότητα) του αίματος

2)    τα χαρακτηριστικά συμπτώματα όπως μυαλγίες/ αρθραλγίες/ εξανθήματα.

3)    Σε ορισμένες περιπτώσεις την ανάπτυξη κακοήθων νόσων του αίματος και του λεμφικού ιστού (βλ. παρακάτω – μη Hodgkin λέμφωμα)

Από άλλες μελέτες σε άτομα με χρόνια ηπατική νόσο διαφόρων αιτιολογιών, προκύπτει πως ασθενείς με κρυοσφαιριναιμία είχαν υψηλότερα ποσοστά χρονιότητας ηπατικής νόσου αλλά και κίρρωσης του ήπατος. Η HCV λοίμωξη αναδείχτηκε και σε αυτές τις μελέτες ως ο υπ’ αριθμόν 1 αιτιολογικός παράγοντας για την κρυοσφαιριναιμία, αλλά έγινε αντιληπτό πως στην ανάπτυξη κρυοσφαιριναιμίας είναι πολύ σημαντικοί και άλλοι παράγοντες : η διάρκεια της χρόνιας ηπατικής βλάβης και η εξέλιξη σε κίρρωση.

Ο τύπος 3 της κρυοσφαιριναιμίας σχετίζεται επίσης και με αυτοάνοσες νόσους όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Ο τύπος 1 σχετίζεται με αιματολογικές κσκοήθειες όπως το πολλαπλό μυέλωμα. Άλλες καταστάσεις σχετιζόμενες με κρυοσφαιριναιμία είναι : ορισμένες λευχαιμίες, πνευμονία από μυκόπλασμα, σπειραματονεφρίτιδα από στρεπτόκοκκο κλπ.

Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

Eίναι φλεγμονή (συγκεκριμένου τύπου αγγειίτιδα) των μικροσκοπικών αιμοφόρων αγγείων που χρησιμοποιούν οι νεφροί για το φιλτράρισμα των αποβλήτων, σύστημα που ονομάζεται αγγειώδες σπείραμα του νεφρού.

Τα δεδομένα συνολικά από τις μέχρι τώρα μελέτες συνηγορούν ότι η HCV λοίμωξη συνδέεται στενά με τις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις και μάλιστα ότι έχει έναν άμεσο αιτιολογικό/παθογενετικό  ρόλο σε αρκετούς ασθενείς με αυτές.

Στις επόμενες που περιγράφονται παρακάτω θεωρείται ότι ο ιός της ηπατίτιδας C σχετίζεται αιτιολογικά σε ένα ποσοστό ασθενών με τη λοίμωξη, αλλά με έμμεσο ρόλο, μέσα από την ενεργοποίηση πολύπλοκων (ή λιγότερο πολύπλοκων) παθολογικών μηχανισμών. Οι μηχανισμοί αυτοί όπως θα δούμε έχουν συνήθως να κάνουν είτε με την κρυοσφαιριναιμία, είτε με είτε με την ανάπτυξη αυτοάνοσων ασθενειών (δηλαδή καταστάσεων όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στον ίδιο τον ανθρώπινο οργανισμό).

Διαταραχές θυρεοειδούς αδένα / Αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα)

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος από τους ενδοκρινείς αδένες. Αυτοί οι αδένες εκκρίνουν ορμόνες απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος. Η κύρια λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα είναι να ελέγχει την ταχύτητα κατανάλωσης της ενέργειας του σώματος. Επίσης παράγει πρωτεΐνες και ακόμη ελέγχει την ευαισθησία του οργανισμού σε άλλες ορμόνες (που δεν παράγει ο ίδιος).  Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες διαταραχών του θυρεοειδούς αδένα που εκδηλώνονται και με ανάλογη ποσότητα παραγωγής των ορμονών του : Η υπέρ-αντιδραστική παραγωγή του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός) μπορεί να προκαλέσει αϋπνία, απώλεια βάρους, αίσθημα παλμών, εξάψεις και πρήξιμο των αστραγάλων. Η υπό-δραστήρια παραγωγή του θυρεοειδούς (υποθυρεοειδισμός) μπορεί να προκαλέσει σωματική και διανοητική νωθρότητα. Υπάρχει και η κατάσταση όπου ο αδένας μπορεί να πάσχει αλλά η παραγωγή ορμονών του παραμένει φυσιολογική (ευθυρεοειδισμός).

Η HCV λοίμωξη αλλά και η θεραπεία με ιντερφερόνη μπορεί να μεταβάλλει την ανοσιακή απάντηση των Τ και Β κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος με αποτέλεσμα το σύστημα να επιτεθεί παθολογικά στο θυρεοειδή. Οι περισσότεροι πάντως ασθενείς με ηπατίτιδα C δεν εμφανίζουν συμπτώματα διαταραχής του αδένα. Έτσι η εκδήλωση τέτοιων συμπτωμάτων δεν αποτελεί συνήθη επιπλοκή της HCV λοίμωξης.

Όταν πάντως εμφανίζονται διαταραχές στη λειτουργία του αδένα και μελετώνται, το εύρος τους κυμαίνεται από αληθή υποθυρεοειδισμό έως εμφανή και συμπτωματική θυρεοειδίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι δύο αυτές φάσεις εναλλάσσονται δημιουργώντας το λεγόμενο ‘’διφασικό μοντέλο’’ θυρεοειδικής διαταραχής.   Η θεραπεία μάλιστα με ιντερφερόνη συχνά προκαλεί  ακόμη πιο έντονη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς (με ακόμη πιο έντονα τα συμπτώματα).

Η λοίμωξη αλλά και η θεραπεία με ιντερφερόνη προκαλούν μια μεταβαλλόμενη αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος μέσα από  πολύπλοκους μηχανισμούς. Η παθολογική αυτή αντίδραση μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση αυτο-αντισωμάτων που στρέφονται εναντίον του θυρεοειδούς και καταστρέφουν τα κύτταρά του (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα). Ως αποτέλεσμα απελευθερώνονται μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών από το ρεζερβουάρ του αδένα στην κυκλοφορία του αίματος. Προκαλούνται έτσι συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Χωρίς τα αποθέματα των ορμονών του, ο αδένας περνάει κατόπιν στη φάση του υποθυρεοειδισμού και με τον καιρό συνήθως παρατηρείται επαναφορά του αδένα στα φυσιολογικά επίπεδα λειτουργίας (ευθυρεοειδισμός). Όμως αυτό δεν συμβαίνει πάντα και μπορεί να υπάρξουν περιπτώσεις που ο ασθενής θα παραμείνει μόνιμα σε κατάσταση υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού με κίνδυνο μακροπρόθεσμα να αναπτύξει σοβαρότερες επιπλοκές. Οι γυναίκες είναι περισσότερο ευάλωτες στην ανάπτυξη της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας καθώς και όσοι ασθενείς έχουν θετικό τίτλο αντισωμάτων εναντίον του θυρεοειδούς.

Τα συμπτώματα μπορούν να εκδηλωθούν σε οποιαδήποτε φάση : είτε πριν τη θεραπεία, είτε κατά τη διάρκεια, είτε στο τέλος αυτής. Μελέτες συνιστούν πριν την έναρξη της αγωγής με ιντερφερόνη να ελέγχονται οι ασθενείς γιαθυρεοειδικά αυτοαντισώματα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η λειτουργία του θυρεοειδούς σας θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά. Αν ο ασθενής έχει θετικό τίτλο στα παραπάνω αντισώματα τότε συνιστάται να υπάρχει τακτικός επανέλεγχος της λειτουργίας του αδένα για πολύ καιρό μετά το τέλος της θεραπείας για την ηπατίτιδα C.

Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με HCV λοίμωξη

Η πλειοψηφία των ασθενών με  HCV λοίμωξη μπορεί κάποια στιγμή να έχει μια ασυμπτωματική προσβολή των αρθρώσεων ή να παρουσιάζει αρθραλγίες (πόνους στις αρθρώσεις) αλλά  χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία.

Σε περίπου μόνο 4-5% των περιπτώσεων παρατηρείται πραγματική συμπτωματική αρθρίτιδα που συνήθως διακρίνεται σε 2 κύρια υποσύνολα ασθενών με ηπατίτιδα C :

1) αυτούς με  συμμετρική πολυαρθρίτιδα που δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή

2) αυτούς με τη λεγόμενη ασύμμετρη μονο-ολιγοαρθρίτιδα (δηλαδή που προσβάλλει ασύμμετρα λίγες μεσαίες ή μεγάλες αρθρώσεις του σώματος και μερικές φορές μόνο μία άρθρωση). Ο τύπος αυτός είναι ιδιαίτερα σοβαρός και αποτελεί μορφή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ). Ο υποκείμενος παθολογικός μηχανισμός έχει να κάνει με την ήδη αναφερθείσα μικτή κρυοσφαιριναιμία συνήθως τύπου 2, στην οποία ένα είδος των παθολογικών πρωτεϊνών(ανοσοσφαιρινών) έχει δράση ρευματοειδούς παράγοντα.

Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι μία παθολογική ανοσοσφαιρίνη που εμπλέκεται ειδικά στην πρόκληση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Ανήκει στα αυτο-αντισώματα, δηλαδή τις ανοσοσφαιρίνες που επιτίθενται εναντίον των ανοσοσφαιρινών (αντισωμάτων) του τύπου IgG προκαλώντας παθολογικά συμπλέγματα με αυτές, τα οποία και ευθύνονται για τις βλάβες που προκαλούνται στις αρθρώσεις.

Άτομα με ηπατίτιδα C εμφανίζουν συχνά αυξημένα επίπεδα του ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα τους. Θεωρείται ότι αυτό μπορεί να είναι ένα έναυσμα για την ανάπτυξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλεί την υπερανάπτυξη (υπερπλασία) των μεμβρανών στις προσβαλλόμενες αρθρώσεις οδηγώντας στη φλεγμονή των τοιχωμάτων τους. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και ακαμψία. Καθώς η κατάσταση εξελίσσεται, οι επιθετικές πρωτεΐνες μπορεί να βλάψουν τον περιβάλλοντα χόνδρο, τους τένοντες και τα οστά, που επηρεάζουν την κίνηση των αρθρώσεων. Έτσι μπορεί κάποιες αρθρώσεις να καταστραφούν πλήρως.

Θεωρείται επίσης ότι η νόσος μπορεί να είναι στενά συνδεδεμένη με τη βαρύτητα της  ηπατικής βλάβη. Το γεγονός ότι η κατάσταση επηρεάζει συνήθως τους ασθενείς που έχουν αναπτύξει κίρρωση φαίνεται να το υποστηρίζει αυτό. Ίδια συσχέτιση έχει ήδη αναφερθεί (βλ. παραπάνω) σε μελέτες πάνω στην κρυοσφαιριναιμία (που άλλωστε αποτελεί όπως ειπώθηκε ήδη τον παθογενετικό μηχανισμό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στους ασθενείς με HCV λοίμωξη).

Η θεραπεία μπορεί να είναι ένα πρόβλημα, καθώς κάποια αντι-φλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία αυτοάνοσων νοσημάτων καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε αυξημένη ιική αντιγραφή και πολλαπλασιασμό του ιού HCV. Μια άλλη ανησυχία είναι ότι πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μεταβολίζονται από το ήπαρ και έτσι πιθανόν να επιβαρύνουν την ηπατική φλεγμονή. Στα άτομα με σοβαρή ηπατική βλάβη έχει διαπιστωθεί ότι τα τοξικά απόβλητα των φαρμάκων μπορεί να συσσωρεύονται στο ήπαρ.

Υπάρχουν από την άλλη πλευρά μελέτες που καταδεικνύουν ότι η αντι-ιική φαρμακευτική θεραπεία που μειώνει το ιικό φορτίο της ηπατίτιδας C, μπορεί επίσης να μειώσει τα αρθριτικά συμπτώματα. Αυτό με τη σειρά του έρχεται να επιβεβαιώσει την αιτιολογική συσχέτιση του ιού με την αυτοάνοση αυτή ασθένεια., αλλά και να τονίσει από μία άλλη σκοπιά τη μεγάλη σημασία της φαρμακευτικής αγωγής για την ηπατίτιδα C.

Σήμερα σε δύσκολα θεραπευόμενες περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας που συνοδεύει την HCV λοίμωξη δοκιμάζονται με επιτυχία νέα φαρμακευτικά σκευάσματα που ονομάζονται ‘’αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων’’ (anti-TNF παράγοντες). Ο λεγόμενος ‘’παράγοντας νέκρωσης των όγκων’’ – TNF (Tumor Necrosis Factor)  εκκρίνεται από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού και παίζει κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της φλεγμονής. Τα φάρμακα που τον αναστέλλουν τη δράση του ανήκουν στην κατηγορία των λεγόμενων ‘’βιολογικών παραγόντων’’, επειδή κατασκευάζονται με μεθόδους βιοτεχνολογίας (όπως η γενετική μηχανική). Παρόλα αυτά πρέπει να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή και συνεχή παρακολούθηση για πιθανές σοβαρές παρενέργειες (όπως αλλεργικές αντιδράσεις κλπ). Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και φάρμακα-αναστολείς των υποδοχέων TNF (δηλαδή που αναστέλλουν τη δράση της κυτταρικής πρωτεΐνης με την οποία πρέπει να συνδεθεί ο TNF για να ασκήσει τη δράση του).

Λέμφωμα μη Hodgkin (non – Hogkin Lymphoma – NHL)

Το λέμφωμα είναι ο λεγόμενος ‘’καρκίνος’’ των κυττάρων στο λεμφικό σύστημα (λεμφοκύτταρα) τα οποία αποτελούν μέρος του ανοσοποιητικού του σώματος και του συστήματος απέκκρισης. Στην κακοήθη αυτή νόσο συχνά προσβάλλονται τα Β λεμφοκύτταρα, τα οποία φυσιολογικά παράγονται στο μυελό των οστών, αναπτύσσονται στους λεμφαδένες και βοηθούν στην καταπολέμηση των λοιμώξεων με την παραγωγή αντισωμάτων. Στα λεμφώματα από Β-κύτταρα, αυτά αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και συσσωρεύονται στο μυελό των οστών και το αίμα, παραγκωνίζοντας τα υγιή κύτταρα του αίματος.

Υπάρχουν δύο αδροί (κύριοι) τύποι  λεμφώματος. Ο ένας ονομάζεται νόσος Hodgkin (από το όνομα του Δρ. Hodgkin, ο οποίος την περιέγραψε για πρώτη φορά). Ο δεύτερος ονομάζεται μη Hodgkin λέμφωμα. Το λέμφωμα μη Hodgkin είναι μια ομάδα περίπου εξήντα διαφορετικών τύπων κακοήθειας που μπορεί να επηρεάζουν διάφορα συστήματα του σώματος. Ο ιός της ηπατίτιδας C κατοικεί συχνά στο λεμφικό σύστημα, έχει καταδειχθεί ότι προσβάλλει άμεσα ορισμένα κύτταρα του αίματος και πιστεύεται ότι έχει αιτιολογική σχέση με ορισμένους τύπους του μη Hodgkin λεμφώματος (δηλαδή ότι αποτελεί την αιτία ανάπτυξης αυτών των κακοηθειών).

Τα κύρια συμπτώματα των λεμφικών κακοηθειών περιλαμβάνουν :

• Ανώδυνη διόγκωση των λεμφαδένων, συνήθως στο λαιμό, τις μασχάλες ή τη βουβωνική χώρα.

• Αναιμία, κόπωση, έντονο αίσθημα καταβολής δυνάμεων ( λόγω διήθησης-κατάληψης του μυελού των οστών από τα κακοήθη κύτταρα).

• Διόγκωση του σπλήνα ή/και του ήπατος (λόγω διήθησής του από τα κακοήθη κύτταρα)

• Νυχτερινή εφίδρωση ή/και πυρετός.

• Πόνοι στα οστά (κόκκαλα)

• Επίμονη φαγούρα σε όλο το σώμα.

• Απώλεια βάρους, απώλεια της όρεξης

• Εργαστηριακά, μεγάλη αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και ειδικότερα των λεμφοκυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών (λεμφοκυττάρωση). Άλλες κατηγορίες κυττάρων του αίματος μπορεί να ανευρίσκονται με ελαττωμένο αριθμό (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει με τα αιμοπετάλια).

Κάθε περίπτωση εμφανίζει ανάλογα με το στάδιο της νόσου και διαφορετικά συμπτώματα – εργαστηριακά ευρήματα και δεν εμφανίζονται πάντα όλα τα παραπάνω. Κοινός παρονομαστής πάντως των διαφόρων τύπων της νόσου είναι η λεμφοκυττάρωση. Το λέμφωμα τεκμηριώνεται ως διάγνωση με ιστοπαθολογική εξέταση υλικού που λαμβάνεται με βιοψία από έναν ύποπτο λεμφαδένα και από το μυελό των οστών.

Παλαιότερα, όσο δεν υπήρχε βεβαιότητα για την πρόκληση εξωηπατικών νόσων από τον HCV, οι περιπτώσεις λεμφώματος στις μελέτες της ηπατίτιδας C δεν δημοσιεύονταν. Αντίθετα στις μέρες μας έχουν συγκεντρωθεί εδώ και πάνω από μία δεκαετία μελετών, ολοένα και περισσότερες αποδείξεις για τη σοβαρή συσχέτιση του HCV με το μη Hogkin λέμφωμα από Β-κύτταρα. Ιδιαίτερα με ορισμένους τύπους από την ομάδα αυτών των κακοήθων νεοπλασμάτων, που θεωρούνται αντιπροσωπευτικοί στους ασθενείς με HCV λοίμωξη (διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα λέμφωμα, λέμφωμα από μικρά κύτταρα /χρόνια λεμφοκυτταρική (λεμφοειδής) λευχαιμία, λέμφωμα οριακής ζώνης).

Η αιτιολογική σχέση μάλιστα του HCV στην πρόκληση μη Hodgkin λεμφώματος υποστηρίζεται περαιτέρω από την ανταπόκριση του λεμφώματος στην αντι-ιική θεραπεία για ηπατίτιδα C. Με άλλα λόγια το λέμφωμα που προκαλείται σε ασθενείς με ηπατίτιδα C, έχει αποδειχτεί σε διάφορες μελέτες ότι παρουσιάζει ύφεση της βαρύτητας του, όταν χορηγηθεί θεραπεία με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη και μειωθεί το ιικό φορτίο της λοίμωξης.

Είναι γνωστό εδώ και αρκετό καιρό ότι άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C και έχουν αναπτύξει μικτή κρυοσφαιριναιμία (βλ. παραπάνω) διατρέχουν 35 φορές (σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία) μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης του λεμφώματος μη Hodgkin, ενώ από συνολικότερες μελέτες θεωρείται ότι το 8-10% των ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία θα αναπτύξουν τελικά μια κακοήθη νόσο του λεμφικού συστήματος. Το λέμφωμα μη Hodgkin είναι πλέον επίσης γνωστό ότι αναπτύσσεται σε άτομα με ηπατίτιδα C, τα οποία δεν πάσχουν από κρυοσφαιριναιμία. Οι ακριβείς παθολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στην πρόκληση του λεμφώματος που σχετίζεται με την ηπατίτιδα C δεν είναι ακόμη απόλυτα γνωστοί, αν και ολοένα γίνονται περισσότερο κατανοητοί. Πάντως από πρόσφατη μελέτη θεωρείται ότι ο HCV εμπλέκεται εμμέσως στην ανάπτυξη λεμφικής κακοήθειας μέσω ενός μηχανισμού παρατεταμένης ενεργοποίησης ορισμένων σειρών Β-κυττάρων, που οδηγεί στην κρυοσφαιριναιμία και σε ένα υποσύνολο τέτοιων ασθενών στο λέμφωμα.

Σύνδρομο Sjogren

Πρόκειται για σύνδρομο κατά το οποίο προκαλείται προοδευτική καταστροφή των εξωκρινών αδένων που εκκρίνουν τον ιδρώτα, το σάλιο, τα δάκρυα και άλλα υγρά λίπανσης των εσωτερικών κοιλοτήτων του σώματος (σύνδρομο Sjogren). Πρόκειται για μία αυτοάνοση νόσο που έχει μελετηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια. Υπάρχει σοβαρή συσχέτισητου συνδρόμου με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο ερυθηματώδης λύκος, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση κλπ.

Χαρακτηριστικά συμπτώματα του συνδρόμου που απαντώνται και σε ένα ποσοστό ασθενών με HCV λοίμωξη είναι :
• Ξηρότητα του βλεννογόνου υμένα των βλεφάρων (επιπεφυκώς υμένας) και της εξωτερικής επιφάνειας των ματιών (κερατοειδής υμένας) που προκαλείται από ανεπαρκή έκκριση των δακρύων (‘’ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα’’) Μπορεί να αναφέρεται αίσθημα ύπαρξης σκόνης στα μάτια.
• Ξηρότητα του στόματος, του δέρματος, του ρινικού βλεννογόνου (υμένας εσωτερικής επικάλυψης της μύτης) και του κόλπου.

Τελευταία υπάρχει αυξανόμενη υποψία συσχέτισης της HCV λοίμωξης με το σύνδρομο Sjogren,  αλλά τα δεδομένα των σχετικών μελετών δεν είναι ακόμη επαρκή. Δεν μπορεί ακόμη να γίνει διακριτό αν ασθενείς με HCV λοίμωξη που πάσχουν και από το σύνδρομο Sjogren, το απέκτησαν πρωτογενώς ως αυτοάνοσο νόσημα ή δευτερογενώς λόγω της λοίμωξης με τον HCV. Δεν είναι καν ακόμη γνωστό αν το σύνδρομο μπορεί να παρουσιάζεται σαν ξεχωριστή αυτοάνοση κατάσταση, καθώς συσχετίζεται έντονα με τις άλλες αυτοάνοσες ασθένειες που αναφέρθηκαν νωρίτερα. Οι περισσότερες απόψεις προς το παρόν τείνουν να υιοθετούν την πιθανή έμμεση αιτιολογική σχέση του ιού HCV με το σύνδρομο μόνο σε ένα μικρό υποσύνολο των πασχόντων από ηπατίτιδα C.

Όψιμη δερματική πορφυρία

Ευαισθησία στο φως, που οδηγεί σε φουσκάλες και έλκη του δέρματος σε περιοχές όπως το πρόσωπο, τα αυτιά και τις επιφάνειες του χεριού.

Ομαλός λειχήνας (lichen planus)

Eπίπεδες, κνησμώδεις επιφάνειες δέρματος, συνήθως στους καρπούς, στις κνήμες, στο κάτω μέρος της πλάτης, τα γεννητικά όργανα και μερικές φορές στο τριχωτό της κεφαλής.

Νόσος της χοληδόχου κύστεως

Μερικοί άνθρωποι με ηπατίτιδα C θα αναπτύξουν προβλήματα στη χοληδόχο κύστη τους. Αυτά λαμβάνουν τη μορφή της φλεγμονής (χολοκυστίτιδα) με πόνο, πυρετό, ναυτία και εμετό, ενδεχομένως και δυσκολία στην κατανάλωση ορισμένων τροφίμων, ειδικά των λιπαρών τροφίμων. Χολόλιθοι (πέτρες μέσα στη χοληδόχο κύστη) ενδέχεται να αναπτυχθούν, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις. Δεν είναι ασυνήθιστο στους ανθρώπους με ηπατίτιδα C ως συνέπεια των προβλημάτων αυτών να αφαιρείται η χοληδόχος κύστη τους.

Δράση της HCV λοίμωξης στον εγκέφαλο

Ο ιός της ηπατίτιδας C έχει πλέον αποδειχθεί ότι μπορεί να διασχίσει το φράγμα αίματος/εγκεφάλου (αιματοεγκεφαλικός φραγμός – Blood Brain Barrier- BBB) και να μολύνει το νευρικό ιστό του εγκεφάλου. Εισβάλλει στον εγκέφαλο και προκαλεί νευρογνωσιακές και άλλες διαταραχές. Η δράση του HCV στον εγκέφαλο είναι πάντα ανεξάρτητη, ακόμη κι αν συγκατοικεί εκεί με άλλους ιούς που προσβάλλουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, όπως είναι ο ιός HIV. Παρόλα αυτά αν υπάρχει συλλοίμωξη HCV/HIV η δράση των δύο ιών είναι και συνεργική και οδηγεί σε αύξηση του ιικού φορτίου του HIV (HIV-RNA) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
Τα συμπτώματα της δράσης του HCV στον εγκέφαλο θεωρούνται ως μη ειδικά συμπτώματα της λοίμωξης και παρουσιάζονται με διαταραχές και στη νοητική λειτουργία και στην ψυχική σφαίρα.

Νοητικές (νευρογνωσιακές) διαταραχές

Πολλοί άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C  παραπονιούνται για δυσκολία στη συγκέντρωση. Μερικοί άνθρωποι έχουν χρησιμοποιήσει  τον όρο «ομίχλη του εγκεφάλου», για να περιγράψουν αυτά τα συμπτώματα. Ειδικότερα αναφέρουν κακή συγκέντρωση, κακή μνήμη και δυσκολία στην ολοκλήρωση πολύπλοκων νοητικών εργασιών. Αυτά τα συμπτώματα είναι κοινά με άλλες ασθένειες που δεν σχετίζονται με το ήπαρ και μπορεί να μην βελτιώνονται ούτε με μια επιτυχημένη αντι-ιική θεραπεία.

Πολλοί άνθρωποι πάντως που έχουν αντιμετωπίσει με επιτυχία τη λοίμωξη από τον HCV, διαπίστωσαν ότι η συγκέντρωση και η μνήμη τους  έχουν επιστρέψει στα κανονικά επίπεδα.  Η σύγκριση μεταξύ των ανθρώπων που πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα C και εκείνων που έχουν απαλλαγεί από τη λοίμωξη έδειξε μεγαλύτερη διανοητική δυσλειτουργία σε εκείνους που ζουν με τη χρόνια λοίμωξη. Ο ιός της ηπατίτιδας C έχει βρεθεί στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και αυτό πιστεύεται ότι θα μπορούσε να συνδέεται με τη λεγόμενη ‘’ομίχλη του εγκεφάλου’’.

Ψυχικές διαταραχές

Μία άλλη μελέτη έχει δείξει ότι η κόπωση, η κατάθλιψη και τα συναισθήματα του θυμού είναι πιο σοβαρά σε πάσχοντες από ηπατίτιδα C από ό, τι όταν αυτά τα συμπτώματα τα βιώνουν άτομα με χρόνιες παθήσεις που δεν σχετίζονται με το  ήπαρ. Άλλες σχετικές μελέτες έχουν αναδείξει τα παρακάτω ευρήματα :

• Στα άτομα με  χρόνια ηπατίτιδα C βρέθηκε μεγαλύτερη συχνότητα ψυχικών διαταραχών απ’ ό, τι σε εκείνα  που είχαν απαλλαγεί από τη λοίμωξη.

• Η αναλογία χολίνης/κρεατίνης που εμφανίζεται στις μαγνητικές τομογραφίες του εγκεφάλου ήταν υψηλότερη σε αυτή την ομάδα των χρονίως πασχόντων. Μία σημαντικά υψηλότερη αναλογία των ουσιών αυτών βρέθηκε επίσης στη λευκή ουσία και τα βασικά γάγγλια (σημαντικές ανατομικές δομές) του εγκεφάλου σε άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C, σε αντίθεση με άτομα που έπασχαν από χρόνια ηπατίτιδα B.

• Η αυτοψία εγκεφαλικού ιστού έδειξε αναδιπλασιασμό (αναπαραγωγή) του ιού της ηπατίτιδας C.

•  Ο ιός της ηπατίτιδας C βρέθηκε στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό στο 60% περίπου των ατόμων με ηπατίτιδα C που συμμετείχαν στις μελέτες.

Νεφρικό καρκίνωμα

Από μελέτες που διεξάγονται τα τελευταία 2 χρόνια, έχει αναφερθεί υποψία συσχέτισης του νεφρικού καρκινώματος (renal cell carcinoma – RCC) με τη χρόνια HCV λοίμωξη, αλλά τα δεδομένα είναι ακόμη ανεπαρκή. Θεωρείται πάντως ότι ο κίνδυνος για νεφρικό καρκίνωμα αυξάνει σε συλλοίμωξη HIV/HCV.

 Άλλα συμπτώματα από εξωηπατικές εκδηλώσεις της HCV λοίμωξης

Πολλοί άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C αναφέρουν επίσης μερικά ακόμη συμπτώματα. Αυτά περιλαμβάνουν ευερέθιστο έντερο και συμπτώματα ευερέθιστης κύστης, καθώς και άλλα παρόμοια. Δεν είναι ακόμη σαφές εάν αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με την ηπατίτιδα C ή όχι. Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι κοινές και ενδέχεται να αυξάνονται με το άγχος. Ωστόσο, το άγχος που συνδέεται με τη λοίμωξη μπορεί να επιδεινώσει ή να προκαλέσει ενδεχομένως τα συμπτώματα. Μέχρι να κατανοήσουμε περισσότερο την ιογενή ηπατίτιδα C, είναι δύσκολο να διαπιστώσουμε εάν αυτά τα προβλήματα προκαλούνται από την ίδια καθεαυτή τη λοίμωξη ή όχι.
Επίσης είναι απλουστευτικό να υποθέσουμε ότι όλα τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν σχετίζονται αποκλειστικά με την ηπατίτιδα C. Πολλοί πάσχοντες πιθανόν να παρουσιάσουν κάποια από τα παραπάνω (ή και άλλα) συμπτώματα που να μη σχετίζονται με την ηπατίτιδα. Για παράδειγμα μπορεί να υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες στις οποίες οφείλεται ένας κοιλιακός πόνος καθώς αρκετοί από μας είναι πιθανό να αναπτύξουμε έλκος στομάχου,  πέτρες στη χολή κλπ.