Μεταβολικές λειτουργίες του ήπατος και η επίδραση του HCV και της ηπατικής βλάβης που αυτός προκαλείΤα συμπτώματα της χρόνιας λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C
Ο ιός της ηπατίτιδας C σχετίζεται με ένα ευρύ φάσμα βλαβών του ήπατος. Αυτό κυμαίνεται από μικρή φλεγμονή έως κίρρωση και σε ορισμένες περιπτώσεις καρκίνο του ήπατος. Επίσης σχετίζεται και με βλάβες σε άλλα όργανα ή συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού.
Η χρόνια λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C μπορεί να προκαλεί μια αρκετά μεγάλη ποικιλία από συμπτώματα που δεν είναι πάντα σαφές αν προέρχονται από τη βλάβη στο ήπαρ ή και από τη δράση του ιού σε άλλα συστήματα του οργανισμού. Πολλοί πάντως άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C αισθάνονται απολύτως φυσιολογικά και δεν έχουν καθόλου συμπτώματα ή προβλήματα. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλοι που υποφέρουν από μέτρια ή σοβαρά συμπτώματα.
Δεν υπάρχουν λοιπόν καθορισμένα συμπτώματα στην ηπατίτιδα C. Για μερικούς ανθρώπους, τα συμπτώματα είναι αρκετά σοβαρά ώστε να επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της ζωής τους, ενώ άλλοι μπορεί να μην παρουσιάσουν καθόλου. Σε μερικούς ασθενείς είναι εμφανή και επιμένουν, αλλά σε πολλούς άλλους έρχονται και παρέρχονται ενώ η σοβαρότητά τους ποικίλλει από άτομο σε άτομο. Οι άνθρωποι που έχουν αποβάλλει τον ιό με θεραπεία συχνά συνειδητοποιούν ότι βίωναν τα συμπτώματα όταν πλέον αρχίζουν να αισθάνονται καλύτερα μετά το τέλος της θεραπείας.
Οι περισσότερες έρευνες έχουν την τάση να επικεντρώνονται στην εξέταση της ηπατικής βλάβης και όχι σε συμπτώματα ή εκδηλώσεις από συνδεδεμένες με τη λοίμωξη εξω-ηπατικές ασθένειες (ασθένειες που προσβάλλουν όργανα και συστήματα εκτός από το ήπαρ). Μόλις πρόσφατα η ιατρική κοινότητα έχει αρχίσει να αποδέχεται ότι τα συμπτώματα (είτε προερχόμενα από το ήπαρ, είτε από άλλα όργανα) πράγματι υπάρχουν και προκαλούνται από τη δράση του ιού, αν και οι ακριβείς αιτίες τους δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως.
Μη ειδικά συμπτώματα
Τα συμπτώματα τα οποία δεν σχετίζονται άμεσα με βλάβη του ήπατος ή με κάποια από τις συναφείς εξωηπατικές ασθένειες που μπορεί να προκαλέσει ο ιός, αναφέρονται από τους γιατρούς ως «μη-ειδικά συμπτώματα». Η αιτία πολλών μη-ειδικών συμπτωμάτων δεν έχει ακόμη γίνει απόλυτα κατανοητή.
Συμπτώματα από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός) : μερικά από τα μη ειδικά συμπτώματα έχουν να κάνουν με διαταραχές από τον εγκέφαλο και πιο συγκεκριμένα με διαταραχές νοητικών λειτουργιών, αλλά και από την ψυχική σφαίρα. Περισσότερα πάνω σε αυτά αναφέρονται παρακάτω (βλ. εξωηπατικές εκδηλώσεις της HCV λοίμωξης)
Κόπωση
Ένα κοινό παράπονο των ασθενών είναι η χρόνια κόπωση. Η βαρύτητα αυτής της κόπωσης διαφέρει από άτομο σε άτομο. Μερικοί άνθρωποι είναι σε θέση να ολοκληρώσουν τις εργασίες μιας ολόκληρης ημέρας, αλλά στη συνέχεια αισθάνονται εξαντλημένοι το βράδυ. Άλλοι δεν είναι σε θέση να εργαστούν καθόλου και διαπιστώνουν ότι αφιερώνουν πολύ χρόνο στον ύπνο. Ωστόσο, ο ύπνος δεν φαίνεται να μειώνει την κόπωση. Πολλοί άνθρωποι ξυπνούν και αισθάνονται σαν να μην έχουν κοιμηθεί. Η κόπωση που σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα C φαίνεται ότι συχνά βελτιώνεται με την επιτυχημένη θεραπεία.
Πόνοι
Πολλοί πάσχοντες από χρόνια ηπατίτιδα C διαμαρτύρονται επίσης ότι υποφέρουν από πόνους (άλγη). Ένας αριθμός αυτών των ασθενών αναφέρει οξείς πόνους στην περιοχή του ήπατος (το οποίο ανατομικά βρίσκεται στην πάνω δεξιό τμήμα της κοιλιάς), οι οποίοι μπορεί μερικές φορές να είναι πολύ ανησυχητικοί. Αυτοί οι πόνοι δεν συνδέονται κατ ανάγκην με σοβαρή ηπατική νόσο. Πολλοί άνθρωποι με ιστοπαθολογική εικόνα ήπιας ηπατίτιδας C αναφέρουν παρόμοιους πόνους. Αυτοί οι πόνοι συχνά επιμένουν για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την επιτυχή θεραπεία. Στους περισσότερους ασθενείς φαίνεται να υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου. Περιστασιακά οι πόνοι από το δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς μπορεί να εξαπλώνονται στο υπόλοιπο της κοιλιάς. Αυτό μπορεί να προκαλέσει γενικευμένους κοιλιακούς πόνους που πιθανόν να οδηγήσουν σε αρκετά σοβαρή δυσφορία.
Πολλοί άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C υποφέρουν από πόνους στις αρθρώσεις τους. Διάφορες αρθρώσεις ενδέχεται να πλήττονται, αλλά οι πιο συνηθισμένες είναι στα χέρια και τους καρπούς. Αυτοί οι πόνοι είναι συχνά ήπιοι, αλλά μερικές φορές ο πόνος μπορεί να είναι αρκετά σοβαρός. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν παυσίπονα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Προσοχή βεβαίως πάντα στη χρήση του παυσίπονου παρακεταμόλη(που είναι τοξικό για το ήπαρ σε υψηλή δοσολογία και συστηματική χρήση του).
Σε αρκετούς ασθενείς με ηπατίτιδα C οι αρθρώσεις μπορεί να προσβάλλονται είτε ασυμπτωματικά, είτε με σχετικά ήπια συμπτώματα (πόνους). Σε ένα μικρότερο ποσοστό όμως εμφανίζεται πραγματική αρθρίτιδα, η οποία περιγράφεται στις εξωηπατικές εκδηλώσεις της χρόνιας HCV λοίμωξης. Ο πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να θεωρείται κοινό σύμπτωμα στους περισσότερους ασθενείς, αλλά η συμμετοχή των αρθρώσεων γενικά, ακόμη και χωρίς συμπτώματα, υποδηλώνει μια εξωηπατική δράση του ιού.
Ειδικά συμπτώματα – σχετιζόμενα άμεσα με την ηπατική βλάβη
Ίκτερος
Ο ίκτερος είναι μια κοινή ένδειξη της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης. Επηρεάζει μόνο λίγους ασθενείς κατά τη διάρκεια της οξείας ηπατίτιδας και πολύ λίγους ασθενείς κατά τη διάρκεια της χρόνιας ηπατίτιδας C. Η κίτρινη όψη του δέρματος που σχετίζεται με ίκτερο προέρχεται από τη χρωστική ουσία χολερυθρίνη. Αυτή η χρωστική προσδίδει στη χολή το πράσινο/κίτρινο χρώμα της. Σχηματίζεται κατά το μεταβολισμό των παλαιών κυττάρων του αίματος. Εάν το ήπαρ χάσει την ικανότητα αφαίρεσης της χρωστικής της χολής, τότε αυτή συσσωρεύεται στο αίμα και το δέρμα. Το λευκό μέρος (‘’ασπράδι’’) των ματιών τότε αποκτά κίτρινο χρώμα, το δέρμα έχει κίτρινη απόχρωση, τα ούρα χρωματίζονται σε απόχρωση πορφυρή έως καφέ και τα κόπρανα μπορεί να αποχρωματίζονται (έως απόκτησης λευκού χρώματος).
Ηπατική φλεγμονή και ίνωση κατά τη διάρκεια της χρόνιας φάσης της HCV λοίμωξης
Ο ιός της ηπατίτιδας C οδηγεί κατά κανόνα (όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω) στο θάνατο των κυττάρων του ήπατος. Είναι αβέβαιο κατά πόσο ο ίδιος ο ιός σκοτώνει τα κύτταρα ή αν πρόκειται για απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στην εισβολή του ιού μέσα σε αυτά. Προς το παρόν πιστεύεται ότι είναι πιθανός ένας συνδυασμός των δύο, αλλά γενικά είναι η απόκριση (απάντηση) του ανοσοποιητικού συστήματος είναι αυτό που προκαλεί τη μεγαλύτερη βλάβη. Η καταστροφή των κυττάρων του ήπατος πυροδοτεί την αποστολή των φλεγμονωδών κυττάρων στην προσβεβλημένη περιοχή από το ανοσοποιητικό σύστημα. Η φλεγμονή αρκετά συχνά οδηγεί στη διόγκωση του ήπατος (ηπατομεγαλία) (αναφέρεται ποσοστό πάνω από το 60% των ατόμων που έχουν προσβληθεί από τον HCV) και η διόγκωση του οργάνου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ο ινοελαστικός μανδύας (κάψουλα του Glisson) που περιβάλλει το ήπαρ να πιέζεται. Όταν συμβαίνει αυτό, μπορεί να είναι η αιτία του πόνου στην περιοχή του ήπατος, καθώς η κάψουλα (λεγόμενη και ‘’κάψα’’) του ήπατος περιέχει πολλές νευρικές απολήξεις, σε αντίθεση με το ίδιο το όργανο που δεν έχει νευρικό δίκτυο. Είναι γνωστό ότι ‘’το ήπαρ δεν πονάει, ο μανδύας του πονάει’’.
Η φλεγμονή ξεκινά τις διαδικασίες που οδηγούν στην ίνωση. Η ίνωση είναι μια βλάβη που προκαλείται από την ανταπόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στη φλεγμονή. Τα προσβεβλημένα και φλεγμονώδη κύτταρα του ήπατος απελευθερώνουν χημικά ‘’σήματα’’ (ουσίες) που ονομάζονται «κυτοκίνες». Αυτές ενεργοποιούν τα λευκοκύτταρα (λευκά αιμοσφαίρια) από το εξωτερικό του ήπατος, τα οποία ταξιδεύουν στην περιοχή της λοίμωξης. Κατά την άφιξή τους ομαδοποιούνται με τα κύτταρα Kupffer. Αυτά είναι εξειδικευμένα αμυντικά κύτταρα του ήπατος που εξουδετερώνουν και απομακρύνουν βακτήρια, ιούς, παράσιτα και καρκινικά κύτταρα από το ήπαρ. Με την ομαδοποίηση των δύο αυτών κατηγοριών αμυντικών κυττάρων, παράγονται περαιτέρω χημικά σήματα.
Αυτά τα ομαδοποιημένα σήματα έχουν ως αποτέλεσμα να ενεργοποιείται μια άλλη ομάδα κυττάρων του ήπατος που ονομάζονται αστεροειδή (έχουν σχήμα αστέρα) ή λιπώδη κύτταρα. Όταν το ήπαρ λειτουργεί κανονικά, τα αστεροειδή κύτταρα αποθηκεύουν λίπος και βιταμίνη Α στο ήπαρ. Επίσης, συμβάλλουν στη ρύθμιση της ροής του αίματος μέσω του ήπατος. Αλλά όταν το ήπαρ έχει φλεγμονή εξαιτίας μιας ιογενούς ηπατίτιδας, τα ανωτέρω χημικά σήματα των λευκοκυττάρων και των κυττάρων Kupffer, οδηγούν τα αστεροειδή κύτταρα να αλλάξουν τη λειτουργία τους : αρχίζουν να παράγουν ίνες κολλαγόνου και να τις εδραιώνουν στον εξωκυττάριο ή μεσοκυττάριο χώρο ( ο χώρος έξω από κάθε κύτταρο και μεταξύ των κυττάρων).
Το κολλαγόνο είναι μία ινώδης πρωτεΐνη η οποία είναι θεμελιώδης για το σχηματισμό του ιστού της ουλής. Η χρήση του κολλαγόνου από το σώμα σε μια περιοχή όπου υπάρχει βλάβη (πχ. λοίμωξη, τραυματισμός κλπ) είναι μια προσπάθεια να περιοριστεί – περιχαρακωθεί η βλάβη σε τοπικό επίπεδο και να μην επεκταθεί σε γειτονικά κύτταρα. Καθώς μια λοίμωξη ή ένας τραυματισμός υποχωρεί, η μήτρα κολλαγόνου που περιβάλλει τη βλάβη συνήθως διαλύεται. Τα ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα στη συνέχεια πεθαίνουν, επιτρέποντας στον ιστό να επιστρέψει στο φυσιολογικό.
Σε μια χρόνια ασθένεια όπως η ηπατίτιδα C, η μήτρα κολλαγόνου αναπτύσσεται με μη φυσιολογικό τρόπο και δεν μπορεί να διαλυθεί σωστά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συσσώρευση του ινώδους ιστού γύρω από τα κύτταρα. Ως συνέπεια τα ηπατικά κύτταρα χάνουν ζωτική πρόσβαση στο αίμα που μεταφέρει θρεπτικά συστατικά και οξυγόνο και έτσι πεθαίνουν. Δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος με αποτέλεσμα η φλεγμονή και τα ινωδογόνα κύτταρα ( δηλ. αυτά που παράγουν ινώδη συνδετικό ιστό) να διεγείρουν το ένα το άλλο με συνέπεια την αυξημένη ίνωση.
Ελεύθερες ρίζες και Ίνωση
Μια περαιτέρω πιθανή αιτία της ίνωσης οφείλεται στη βλάβη από τις ελεύθερες ρίζες. Οι ελεύθερες ρίζες είναι πολύ δραστικές χημικές ουσίες. Αποτελούν το παραπροϊόν των κανονικών αντιδράσεων ενός κυττάρου, όπως η παραγωγή ενέργειας και η κατανομή των λιπών. Κατά τη διάρκεια αυτών των αντιδράσεων, το οξυγόνο μετατρέπεται σε ελεύθερη ρίζα υπεροξειδίου. Κανονικά τα κύτταρα έχουν μηχανισμούς για την προστασία τους από τους κινδύνους των ελεύθερων ριζών. Όταν όμως παράγονται πάρα πολλές, ή εάν δεν ελέγχονται σωστά, υπάρχει ο κίνδυνος να προκληθεί βλάβη στα κύτταρα και τους ιστούς.
Οι ελεύθερες ρίζες αποτελούν πρόβλημα για τα άτομα με ηπατίτιδα C για μια σειρά από λόγους:
• Η χρόνια φλεγμονή του ήπατος μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική παραγωγή ελευθέρων ριζών εντός του ήπατος.
• Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ελεύθερες ρίζες παίζουν ένα ρόλο στην ηπατική ίνωση. Οι ελεύθερες ρίζες μπορούν να μεταβάλλουν χημικώς το λίπος στο σώμα. Αυτό ονομάζεται υπεροξείδωση των λιπιδίων. Οι ελεύθερες ρίζες επιτίθενται την κυτταρική μεμβράνη και μπορεί να τραυματίσουν και τελικά να σκοτώσουν τα λιπώδη κύτταρα. Εάν αυτό συμβεί στα λιπώδη κύτταρα του ήπατος, τότε αυτό θα οδηγήσει σε ίνωση με το μηχανισμό που αναφέρθηκε πιο πάνω.
• Εάν η λειτουργία του ήπατος έχει ήδη μειωθεί και αυτό είχε ως αποτέλεσμα την υπερφόρτωση σιδήρου, οι ελεύθερες ρίζες ενδέχεται να αλληλεπιδρούν με το σίδηρο και να προκληθεί περαιτέρω βλάβη.
Αναγεννητική ικανότητα του ήπατος (δεν αντιμετωπίζει τη χρόνια νόσο)
Το ήπαρ έχει μια εξαιρετική ικανότητα να αναπλάθεται όταν υπάρχει απώλεια του ιστού του. Στην ελληνική μυθολογία αυτή την ικανότητα αποκατάστασης του ήπατος εκμεταλλεύτηκε ο Δίας για να τιμωρήσει τον Προμηθέα, το Θεό των Τιτάνων. Ο Δίας, ο βασιλιάς των θεών, διέταξε τον Προμηθέα να αλυσοδεθεί σε ένα βράχο στα βουνά του Καυκάσου, ως τιμωρία για την κλοπή της φωτιάς από το ιερό βουνό της Ολυμπίας προκειμένου να τη μοιραστεί με την ανθρωπότητα. Ο Δίας έστειλε έναν αετό στο βράχο. Την ημέρα το πουλί τσίμπαγε με το ράμφος του το συκώτι του Προμηθέα. Τη νύχτα, ενώ ο αετός κοιμόταν, το συκώτι του Προμηθέα μεγάλωνε ξανά, έτσι ήταν και πάλι ένα φρέσκο νόστιμο γεύμα για τον αετό το επόμενο πρωί.
Το ήπαρ λοιπόν φημίζεται για την ικανότητά ανάπλασής του, όμως γιατί η ηπατική ανάπλαση δεν εμποδίζει την ηπατική βλάβη στην ηπατίτιδα;
Αυτό συμβαίνει γιατί η ικανότητα αυτή έχει να κάνει μόνο με επιβλαβείς εξωτερικούς παράγοντες που οδηγούν εφάπαξ σε απώλεια ηπατικού ιστού. Τέτοιοι μπορεί να είναι ένας εξωτερικός τραυματισμός ή μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται τμήμα του οργάνου. Ακόμη κι αν η απώλεια ηπατικού ιστού αφορά τα 2/3 του οργάνου, η ανταπόκριση απέναντι σε τέτοιους παράγοντες είναι θεαματική και οδηγεί σε πλήρη αποκατάσταση της δομής του ήπατος, όταν κατά τα λοιπά το όργανο είναι υγιές.
Αν όμως, αν η βλάβη είναι συνεχής και γεωμετρικά επαναλαμβανόμενη σε μικροσκοπικό επίπεδο, όπως η περίπτωση της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C – το ήπαρ δεν μπορεί να την αντιμετωπίσει αποτελεσματικά. Δεν έχει το χρόνο και το χώρο για να αυτοθεραπευτεί. Όσο προσπαθεί να αναπλάσει τα κατεστραμμένα από τον ιό κύτταρά του, τόσο ο ιός προλαβαίνει να πολλαπλασιάζεται και να μολύνει ακόμη πιο πολλά ηπατοκύτταρα. Και αυτή η διαδικασία είναι συνεχής, σε αντίθεση με τις βλάβες από έναν εξωτερικό παράγοντα που αναφέρθηκαν πιο πάνω. Από ένα σημείο και μετά η ικανότητα του ιού να πολλαπλασιάζεται και να μολύνει, είναι πολύ πιο γρήγορη από την ικανότητα του ήπατος να αντικαθιστά τα κατεστραμμένα κύτταρά του.
Έτσι το ήπαρ το μόνο που κάνει είναι να προσπαθεί να περιορίσει τη βλάβη μέσω της ίνωσης. Μέσω της αργής αλλά προοδευτικής ουλοποίησης (με το μηχανισμό που περιγράφτηκε παραπάνω) το ήπαρ οδηγείται στην εκφύλιση του. Καθίσταται λοιπόν σαφές πως η ανταπόκρισή του σε αυτό το είδος της βλάβης είναι ελαττωματική και δεν έχει σχέση με την εξαιρετική ικανότητα αναγέννησής που κατέχει όταν δεν επηρεάζεται από συστηματικές νόσους όπως η ηπατίτιδα C.
