Τα νέα από την ημερίδα με θέμα ‘’Ηπατίτιδα : ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα. Από την ενημέρωση στην αντιμετώπιση’’ που διοργάνωσε ο “Προμηθέας”

Με μεγάλη επιτυχία διοργανώθηκε στις 20/6/2013 στην Αθήνα από το Σύλλογο Ασθενών Ήπατος Ελλάδας ‘’Προμηθέας’’ η ημερίδα με τίτλο ‘’Ηπατίτιδα : ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα. Από την ενημέρωση στην αντιμετώπιση’’, στα πλαίσια της Παγκόσμιας Ημέρας Ηπατίτιδας. Η ημερίδα είχε συνδιοργανωτές σημαντικότατους ευρωπαϊκούς και διεθνείς οργανισμούς στον τομέα των ιογενών ηπατιτίδων, όπως η ELPA (European Liver Patient Association – ευρωπαϊκή ομπρέλα συλλόγων ασθενών ήπατος ), η Hepatitis B and C Public Policy Association και η World Hepatitis Alliance.

Υπήρξε πλούσια και αντιπροσωπευτικότατη συμμετοχή εκπροσώπων από πολλούς εμπλεκόμενους φορείς στην Ελλάδα, όπως το ΚΕΕΛΠΝΟ (Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων), το ΕΚΕΠΥ (Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας), ο ΟΚΑΝΑ, το ΚΕΘΕΑ, η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος (ΕΕΜΗ), η έδρα της Επιδημιολογίας και Υγιεινής του Πανεπιστημίου Αθηνών, η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας και οι μη κυβερνητικές οργανώσεις PRAKSIS και Θετική Φωνή (Σύλλογος Οροθετικών Ελλάδας). Κατά την έναρξη της ημερίδας χαιρετισμούς απηύθυναν ο Πρόεδρος του Συλλόγου Ασθενών Ήπατος κος Γιώργος Καλαμίτσης και ο πρόεδρος της ΕΕΜΗ κος Ιωάννης Κοσκίνας.

Ενότητα 1^η Επιδημιολογικά στοιχεία

Στην πρώτη πολύ σημαντική (ειδικά για χώρες όπως η Ελλάδα) ενότητα παρουσιάσεων με τίτλο ‘’Επιδημιολογικά στοιχεία’’ το λόγο πήρε ο κος Άγγελος Χατζάκης καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής και Διευθυντής του Εργαστηρίου Υγιεινής Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής (Ιατρική Σχολή Παν. Αθηνών). Ο κος Χατζάκης παρουσίασε εκτενείς μελέτες για τον επιπολασμό (εξάπλωση) των ιογενών ηπατίτιδων B και C στην Ελλάδα και στο εξωτερικό, με ιδιαίτερες αναφορές σε συγκεκριμένους υποπληθυσμούς (χρήστες ΕΦ ουσιών, μετανάστες, άτομα σε αιμοκάθαρση κλπ) όπου τα ποσοστά εξάπλωσης των ιογενών ηπατίτιδων είναι υψηλότερα. Στο γενικό πληθυσμό αναφέρθηκαν αρχικά οι συνήθεις τρόποι μετάδοσης :

1. απροφύλακτες σεξουαλικές επαφές, αλλά και

2. οι στενές (μη σεξουαλικές) επαφές με άτομα που φέρουν τη νόσο, δηλαδή ουσιαστικά αυτές που προδιαθέτουν την επαφή με αίμα (αμυχές, χρήση κοινών αιχμηρών αντικειμένων κλπ ) και εγκυμονούν κίνδυνο μετάδοσης στα άτομα-μέλη της οικογένειας που συμβιώνουν με το φορέα μιας τέτοιας  λοίμωξης.  Αυτός ο τρόπος μετάδοσης δεν είναι ευρέως γνωστός στο  κοινό.

3. Ιδιαίτερη όμως μνεία έκανε ο καθηγητής Χατζάκης για τις ανασφαλείς πρακτικές ενέσεων και άλλων παρεντερικών πράξεων (πχ . καθετηριασμών) από επαγγελματίες υγείας που δεν τηρούν τα διεθνώς επιβεβλημένα μέτρα ασφαλείας με αποτέλεσμα να δημιουργούνται μικροεπιδημίες ηπατίτιδων B και C μέσα σε ελληνικά νοσοκομεία ! Παρόμοιες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί ακόμη και σε νοσοκομεία των ΗΠΑ ! Υπάρχουν μάλιστα για τον ίδιο λόγο ολόκληρες ενδημικές εστίες στην ελληνική επικράτεια, με επιπολασμό της νόσου στα υψηλότατα ποσοστά του 5-10 %, επειδή κάποιος γιατρός ή κάποια νοσηλεύτρια συστηματικά δεν έπαιρνε τα επιβαλλόμενα μέτρα προστασίας κατά τη διενέργεια παρεντερικών ιατρικών πράξεων (ενέσεις κλπ).  Η έλλειψη ειδικής εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού στην Ελλάδα  αναφέρθηκε αργότερα και σε δεδομένα που παρουσιάστηκαν από τον επόμενο ομιλητή…

4. Ιδιαίτερη μνεία έγινε επίσης για τη σεξουαλική επαφή ως τρόπο μετάδοσης της ηπατίτιδας C (HCV λοίμωξη). Ενώ για τη σεξουαλική μετάδοση της ηπατίτιδας Β (HBV λοίμωξη) τα στοιχεία ήταν ανέκαθεν αναμφίβολα, για τη σεξουαλική μετάδοση της HCV λοίμωξης υπήρχε έως πρόσφατα μεγάλη αμφισβήτηση. Τα τελευταία δεδομένα όμως έρχονται να φωτίσουν το θολό τοπίο και να αποκαλύψουν μεγάλες επιδημίες σεξουαλικής μετάδοσης της ηπατίτιδας C στην Ευρώπη, ιδιαίτερα σε άτομα οροθετικά στον ιό HIV, ενώ στο γενικό πληθυσμό τα ποσοστά σεξουαλικής μετάδοσης παραμένουν σχεδόν μηδενικά. Η λοίμωξη με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας HIV, αποτελεί ιδιαίτερο παράγοντα αυξημένου κινδύνου για συλλοίμωξη και με τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), μέσω του σεξ. Σημαντικά αυξημένα ποσοστά συλλοίμωξης HIV/HCV παρατηρούνται σε μονάδες HIV ευρωπαϊκών νοσοκομείων (σε ορισμένες μελέτες 2-5 περιστατικά ανά εβδομάδα)…

5. Θετικό δεδομένο από την άλλη πλευρά αποτελεί η μεγάλη μείωση των περιστατικών μετάδοσης ηπατίτιδας C στις μονάδες τεχνητού νεφρού (αιμοκάθαρσης). Σήμερα στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης τείνει σε μηδενικά ποσοστά, όταν κάποια χρόνια πριν, άγγιζε στην Ελλάδα και αλλού το απίστευτο 20-30% (!) λόγω μη τήρησης των αυστηρότατων επιβεβλημένων μέτρων αποστείρωσης των χώρων, των μηχανημάτων και του βοηθητικού εξοπλισμού…

Τέλος ο καθηγητής Χατζάκης παρουσίασε τα αποτελέσματα της καινοτόμου για την Ελλάδα έρευνας μέσω τηλεφωνικής δημοσκόπησης που διενεργήθηκε πρόσφατα. Πρόκειται για έρευνα χαμηλού κόστους, που όμως παρουσιάζει αρκετά εμπόδια λόγω της ποικιλομορφίας του ελληνικού πληθυσμού που απαντά (ή δεν απαντά) στα τηλέφωνα, αλλά και γιατί δυστυχώς τέτοιες έρευνες δεν αποτυπώνουν την εξάπλωση της λοίμωξης HBV και HCV  σε ιδιαίτερες πληθυσμιακές ομάδες καθώς αυτές δεν μπορούν να αντιπροσωπευτούν τηλεφωνικά : άστεγοι, μετανάστες, φυλακισμένοι, χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών, άλλες μειονότητες κλπ. Σε τέτοιες περιθωριοποιημένες ομάδες μάλιστα, ο επιπολασμός της λοίμωξης είναι ιδιαίτερα αυξημένος και γίνεται προσπάθεια να ελεγχθούν με άλλες στοχευμένες έρευνες (πχ. πρόγραμμα ‘’Αριστοτέλης’’- βλ. παρακάτω).

Λόγω όλων αυτών η τηλεφωνική δημοσκόπηση υπέστη τις απαραίτητες στατιστικές διορθώσεις και σε συνδυασμό με δεδομένα από άλλες μελέτες,  αποκάλυψε καθόλου αισιόδοξα στοιχεία σε σχέση με το γενικό πληθυσμό : συνολικά το 2,3 % του ενήλικου πληθυσμού στην Ελλάδα έχει χρόνια HBV λοίμωξη (ηπατίτιδα Β) και το 1,9 %  χρόνια HCV λοίμωξη (ηπατίτιδα C ). Σε αριθμό κατά προσέγγιση συνολικά περίπου 550.000 άτομα στην Ελλάδα  νοσούν από ιογενή ηπατίτιδα B ή C. Το συνολικό αθροιστικό ποσοστό 4,3% (4-4,5 % με το στατιστικό λάθος) θεωρείται σημαντικά υψηλό σε σύγκριση με άλλες περισσότερο κοινές και μη μεταδοτικές ασθένειες, όπως ο διαβήτης με εκτιμώμενο ποσοστό στο 6% του πληθυσμού (στατιστικά μικρή διαφορά) .

Στη συζήτηση και το σχολιασμό που ακολούθησε τέθηκαν πολλά και κρίσιμα θέματα.

Ένα ακόμη πιο ανησυχητικό στοιχείο είναι ότι στην Ελλάδα λίγοι ασθενείς με ηπατίτιδα λαμβάνουν συστηματική φαρμακευτική θεραπεία. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C, ένα ποσοστό 50% έχει λάβει κάποια στιγμή φαρμακευτική αγωγή, χωρίς όμως απαραίτητα να έχει αντιμετωπίσει μακροπρόθεσμα τη λοίμωξη. Ειδικά στην HCV λοίμωξη η θεραπεία με συνδυασμούς φαρμάκων (παλαιότερων και νέων) μπορεί πλέον να εκριζώσει τον ιό HCV σε υψηλό ποσοστό ασθενών και μάλιστα σε διάστημα όχι πέραν του έτους (ανάλογα με την περίπτωση). Παρόλα αυτά οι παρενέργειες των φαρμάκων μπορεί να είναι τόσο σοβαρές και οι κοινωνικοί παράγοντες τόσο επιβαρυντικοί (βλ. χρήστες ουσιών, μετανάστες κλπ), όπου πολλές φορές και χωρίς υποστήριξη, ο ασθενής δεν ολοκληρώνει τη θεραπεία αν βέβαια καταφέρει να την αρχίσει…

Στην Ελλάδα μία πρώτη επιδημιολογική κορύφωση των μεταδόσεων ηπατίτιδας C θεωρείται ότι συνέβη την πενταετία 1985-1990, όπου ανιχνεύθηκαν πολλές περιπτώσεις από τις έως τότε μη ελεγχόμενες μεταγγίσεις αίματος των προηγούμενων δεκαετιών. Από το 1992 και μετά το αίμα ελέγχεται συστηματικά για ιούς HBV και HCV και οι μεταδόσεις από μεταγγίσεις μειώθηκαν αισθητά. Τελευταία όμως οι μεταδόσεις του ιού της ηπατίτιδας C έχουν αυξηθεί δραματικά από την τεράστια αύξηση της χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών υπό συνθήκες καλπάζουσας οικονομικής και κοινωνικής περιθωριοποίησης, συνθήκες που ευνοούν την εκτεταμένη κοινή χρήση συριγγών και βελονών.

Δυστυχώς λόγω των ίδιων συνθηκών που ευνοούν και την υγειονομική και ασφαλιστική περιθωριοποίηση, πολύ περισσότερα περιστατικά ιογενούς ηπατίτιδας B ή C παραμένουν αδιάγνωστα και χωρίς θεραπεία, με αποτέλεσμα να μεταφράζονται μεσοπρόθεσμα σε περιστατικά κίρρωσης και καρκίνου του ήπατος. Τα ποσοστά των δύο αυτών καταστάσεων τελικής ηπατικής νόσου (που απαιτούν βαρύτατες και πανάκριβες νοσηλείες και θεραπείες αλλά τελικά καταλήγουν στο θάνατο) εκτιμάται από τους επιδημιολόγους ότι θα αυξάνονται  ασταμάτητα στην Ελλάδα έως το 2020-2025 ! Οι συνεπαγόμενες μεσο-μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στο σύστημα υγείας και ασφάλισης θεωρούνται καταστροφικές και για το κοινωνικό κόστος στις οικογένειες των ασθενών δεν γίνεται καν λόγος…

Στον αντίποδα αυτού του ορατού εφιαλτικού σεναρίου, ένα οργανωμένο πρόγραμμα screening (συστηματικής ανίχνευσης) των νέων αλλά και των παλαιότερων και τωρινών αδιάγνωστων μεταδόσεων, που θα απλωθεί σε βάθος μιας δεκαετίας θεωρείται απόλυτα εφικτό και cost/effective. Μ’ άλλα λόγια το κόστος του θα αποσβεστεί αποτελεσματικά από την κάθετη μείωση του πολλαπλασιασμού των μεταδόσεων που θα επιφέρει μεσο-μακροπρόθεσμα (βάθος 10ετίας και αργότερα), άρα και την κάθετη μείωση του κόστους θεραπειών και νοσηλειών μέσα στο χρονικό αυτό ορίζοντα. Σε αυτή την εκτίμηση σημαντική παράμετρο αποτελεί το γεγονός πως με βάση τις διεθνείς και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες, δεν επιλέγεται εξαρχής το σύνολο των ασθενών (κυρίως αυτών με HCV λοίμωξη) για χορήγηση θεραπείας αλλά ένα ικανό ποσοστό αυτών, που με τη χορηγούμενη κατάλληλη και ανάλογα με την περίπτωση ( γονότυπος HCV κλπ) συνδυαστική φαρμακευτική αγωγή,  έχουν την προοπτική για βέλτιστη ανταπόκριση, με εκρίζωση του ιού HCV, στο μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα θεραπείας. Άλλη σημαντική παράμετρος  επιλογής θεραπείας είναι επίσης η δυνατότητα σωστής τήρησης της αγωγής, ανάλογα με την κάθε περίπτωση.

Βεβαίως και οι δυσκολότερες περιπτώσεις ασθενών (relapsers, null responders κλπ) αντιμετωπίζονται σε δεύτερο χρόνο με νεώτερα και αποτελεσματικότερα για τις περιπτώσεις αυτές φάρμακα, που σταδιακά παράγει η φαρμακευτική έρευνα.  Με τη στοχευμένη και εξατομικευμένη θεραπευτική αντιμετώπιση σε έναν ασθενή με ηπατίτιδα C, το συνολικό όφελος για τον ίδιο και το σύστημα υγείας σε βάθος χρόνου, σε σχέση με το κόστος των φαρμάκων που θα του χορηγηθούν σήμερα, είναι πολλαπλάσιο. Αυτά τα μεγέθη μετρώνται και αποδεικνύονται διεθνώς, αλλά και στην Ελλάδα με τις μελέτες κόστους/αποτελεσματικότητας. Πριν από όλα αυτά όμως προϋπόθεση είναι ένα αποτελεσματικό screening, που αποτελεί το πρώτο και θεμελιώδες  βήμα για τον έλεγχο της επιδημίας. Αντίστοιχες μελέτες αποδεικνύουν και την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων screening, όπου εφαρμόστηκαν ήδη.

 Ενότητα 2 European Hepatitis Index Report

Η δεύτερη παρουσίαση της ημερίδας αφορά τη θέση της Ελλάδας στην πολύ σημαντική έκθεση  European Hepatitis Index Report που συντάχθηκε μετά από σχετική μεγάλη έρευνα της ELPA, ομπρέλας των ευρωπαϊκών συλλόγων ασθενών ήπατος. Η έρευνα με τίτλο Euro Hep Care Index αποτελεί ένα  project  το οποίο ερευνά την κατάσταση αντιμετώπισης των ηπατίτιδων πανευρωπαϊκά χρησιμοποιώντας  διάφορους δείκτες (indicators) που αντανακλούν τις δομές, λειτουργίες και αποδόσεις των συστημάτων υγείας των χωρών της Ευρώπης στο ζήτημα αυτό. Οι δείκτες αυτοί συνδέονται με συναφή ερωτηματολόγια και από τις ληφθείσες απαντήσεις εξάγεται ένα indicator scoring για να κατατάξει αδρά και συνολικά την αντιμετώπιση των νόσων από την κάθε χώρα.

Το ευρετήριο αυτό κοινοποιείται σε ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο. Πολύ σημαντικό στοιχείο αποτελεί ο όσο το δυνατόν μεγαλύτερος αριθμός απαντήσεων από τους ασθενείς ενώ ιδιαίτερα σημαντικές κρίνονται και οι απαντήσεις από επιδημιολογικά ινστιτούτα, κρατικούς οργανισμούς, κλινικούς ιατρούς και την EASL (European Liver Patient Αssociation – Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μελέτης Ήπατος). Το website της καμπάνιας είναι το http://www.hep-index.eu/

Μετά τη σύνταξη του ευρετηρίου για το 2012, ακολούθησε  το European Union Launch – Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Εκκίνησης  (Οκτώβριος 2012) με έναρξη στις Βρυξέλλες (Brussels Launch Εvent) όπου κλήθηκαν να συναντηθούν οι key stakeholders (σημαίνοντες παράγοντες οικονομικού ενδιαφέροντος) σε εθνικό επίπεδο και επίπεδο ΕΕ. Στα πλαίσια της εκδήλωσης διοργανώθηκε workshop με θέμα τις βέλτιστες πολιτικές /πρακτικές (Best practice/policy workshop) και παράλληλα συναντήθηκαν τοπικά μέλη του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου από κάθε χώρα προσκεκλημένα από τους συλλόγους ασθενών.

Παράλληλα διοργανώνονται τα National Launches (Εθνικά Προγράμματα Εκκίνησης)  με στόχο την κινητοποίηση αυτών που παίρνουν τις αποφάσεις (local policy makers and stakeholders) σε εθνικό-τοπικό επίπεδο και των ακροατηρίων τους, στα πλαίσια της οποίας θα κληθούν να παρευρεθούν στα National Launch Events. Εκεί θα παρουσιάζονται τα ευρήματα από το Euro Hep Care Index και θα ακολουθεί δημόσια συζήτηση με γνώστες του αντικειμένου (panel discussion). Στους ειδικούς ομιλητές των πάνελ συζήτησης θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται :

1.    Εθνικοί πολιτικοί παράγοντες (national policy makers),

2.    Ασθενείς

3.    Εξειδικευμένοι επαγγελματίες υγείας και άλλοι stakeholders (παράγοντες οικονομικού ενδιαφέροντος)  και

4.    Media

Η σχετική παρουσίαση του Euro Hepatitis Index report στα πλαίσια ενός αρχόμενου Ελληνικού Προγράμματος Εκκίνησης, αποτέλεσε τη δεύτερη παρουσίαση της ημερίδας, από τον κο Achim Kautz, Policy Director και αντιπρόεδρο της ELPA.  Η Ελλάδα, μια χώρα που δεν έχει προς το παρόν κανένα εθνικό σχέδιο αντιμετώπισης των ιογενών ηπατίτιδων βρίσκεται στην καθόλου ικανοποιητική 22^η θέση ανάμεσα σε 30 ευρωπαϊκές χώρες, ενώ 6 μήνες πριν βρισκόταν ακόμη χαμηλότερα στην 25^η θέση. Η  άνοδος 3 θέσεων το τελευταίο 6μηνο οφείλεται καθαρά στην αντίστοιχη χρονικά παρουσία και δράση του ‘’Προμηθέα’’ στα ελληνικά πράγματα όπως ανέφερε ο κος Kautz, γεγονός που μας χαροποίησε  ιδιαίτερα, παρά τη χαμηλή θέση της χώρας στο Euro Index Report.

Χώρες παρόμοιες με την Ελλάδα σε κοινωνικοοικονομικό προφίλ, καταλαμβάνουν πολύ καλύτερες θέσεις (πχ. Πορτογαλία – 5^η θέση) όμως εδώ θα πρέπει να ειπωθούν και ορισμένες σημαντικές γενικές παρατηρήσεις του Euro Hepatitis Index Report : Οι θέσεις των χωρών στο ευρετήριο δεν συνδέονται τελικά με την πραγματική επίπτωση (εξάπλωση) των ιογενών ηπατίτιδων στην κάθε χώρα αλλά εξάγονται κυρίως σε σχέση με εθνικές ιδιαιτερότητες της κάθε χώρας σε επιδόσεις και δεξιότητες συνολικά, αλλά και το συνολικό ρυθμό προόδου της κάθε χώρας στην πορεία για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Παρότι σε πολλές χώρες η πρόσβαση σε δεδομένα είναι καλή, υπάρχει γενικά σοβαρή έλλειψη καταγραφής σε ακριβή και αληθή αποτελέσματα από τη θεραπεία ασθενών. Κάποιες χώρες μπορεί να παρέχουν βέλτιστη κλινική φροντίδα της νόσου, με εξαιρετικό επιστημονικό δυναμικό αλλά να υστερούν σε καταγραφή δεδομένων και πολιτικές πρόληψης, ενώ άλλες με οργανωμένες τέτοιες πολιτικές να υστερούν στον τομέα πρόσβασης στη θεραπεία και στα συνολικά ποσοστά θεραπείας των ασθενών. Σημαντική παρατήρηση : η τελική κατάταξη των χωρών σε αρκετές περιπτώσεις δεν έχει σχέση με την οικονομική τους ανάπτυξη.  

Εξαιρετικά ανησυχητικό είναι το γεγονός πως σε όλες σχεδόν τις χώρες ακόμη και σε αυτές με υψηλό δείκτη εγρήγορσης κινδύνου και ενεργές πολιτικές πρόληψης, ή ακόμη και σε κάποιες που έχουν ήδη υλοποιήσει εθνικά στρατηγικά σχέδια, ο βαθμός ανίχνευσης των ατόμων που φέρουν τη νόσο παραμένει χαμηλός, λιγότερο από το 40% όλων των περιπτώσεων κατά προσέγγιση πανευρωπαϊκά και αυτό εγκυμονεί σοβαρότατους κινδύνους για τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας στο σύνολό τους.  Σε αρκετές χώρες το ποσοστό ανίχνευσης της νόσου είναι εξαιρετικά χαμηλό έως και ενίοτε ανύπαρκτο, ενώ ακόμη και σε οργανωμένες χώρες όπως η Γερμανία ή η Βρετανία, πρακτικά λιγότερο από το 20% των ατόμων που φέρουν τη λοίμωξη το γνωρίζουν !… Επιπλέον σοβαρότατη ανησυχία προκαλεί το γεγονός ότι οι περισσότερες χώρες δεν έχουν την ιογενή ηπατίτιδα στις πρώτες προτεραιότητές τους στον τομέα εθνικής πολιτικής δημόσιας υγείας, αλλά και το ότι ακόμη και στις περιπτώσεις γνωστής λοίμωξης, κατά μέσο όρο λιγότερο από ένας στους 5 ευρωπαίους λαμβάνει θεραπεία για τη νόσο του !

Αυτό εξηγεί και το γιατί κάθε χρόνο περίπου 125000 ευρωπαίοι πεθαίνουν από νόσους σχετιζόμενες με ιογενή ηπατίτιδα, όπως : κίρρωση του ήπατος, καρκίνος του ήπατος, συλλοίμωξη με HIV κλπ

Με βάση όλα τα παραπάνω το ευρετήριο και η αναφορά του σαφώς και δεν έχουν επιτιμητικό ή ‘’τιμωρητικό’’ χαρακτήρα αλλά δημιουργήθηκαν για να παρέχουν αφενός μια περιγραφή των προβλημάτων και των ευκαιριών δια-ευρωπαϊκά, αφετέρου μια ανάλυση της κατάστασης για την κάθε χώρα ξεχωριστά με αντίστοιχες οδηγίες για τη δημιουργία εθνικής ατζέντας για την ιογενή ηπατίτιδα. Έτσι ο κος Κautz επέστησε την προσοχή στα ιδιαίτερα προβλήματα και ανεπάρκειες της Ελλάδας και πιο συγκεκριμένα :

• Μη ύπαρξη ανώνυμων και δωρεάν διαγνωστικών εξετάσεων
• Μη εφαρμογή ανοσοποίησης για την HBV λοίμωξη μετά από έκθεση στον ιό HBV (εφαρμογή μόνο του εμβολιασμού στην παιδική ηλικία, προ της έκθεσης)
• Ανυπαρξία ειδικής εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού – ανυπαρξία ειδικά εκπαιδευμένων νοσηλευτών/νοσηλευτριών
• Ανυπαρξία κρατικής  χρηματοδότησης για μια εθνική στρατηγική
• Ανυπαρξία προγραμμάτων ‘’μείωσης της βλάβης’’ (harm reduction programs) στις φυλακές
• Μη συμμετοχή (έως πρόσφατα τουλάχιστον) των οργανώσεων των ασθενών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων

Οι κυριότερες συστάσεις του εκπροσώπου της ELPA για την Ελλάδα ήταν :

• Δημιουργία  ομάδας εθνικής στρατηγικής
• Οικοδόμηση ενός εύρωστου συστήματος επίβλεψης-εποπτείας των δράσεων
• Ανάπτυξη εξειδικευμένων δραστηριοτήτων ενημερότητας/εγρήγορσης για τις διαφορετικές ομάδες υψηλού κινδύνου
• Προσφορά δυνατότητας για δωρεάν και ανώνυμες διαγνωστικές εξετάσεις : τα ανώνυμα τεστ ειδικότερα, προσφέρουν σημαντική πρόληψη ενάντια σε περιπτώσεις διακριτικής   ή μεροληπτικής συμπεριφοράς σε κρίσιμους τομείς της κοινωνικής και οικονομικής ζωής όπως η εργασία (υπάρχουν δυστυχώς περιστατικά μη πρόσληψης λόγω ηπατίτιδας C ακόμη και σε χώρες όπως η Γερμανία με αυξημένα ποσοστά ανεργίας σε ηλικίες 25-35 ετών λόγω και μόνο της HCV λοίμωξης !)
• Εμπλοκή των εθνικών οργανώσεων ασθενών στη χάραξη πολιτικής, αλλά επίσης και της ELPA, του WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) και της WHA (World hepatitis Alliance)

Αναφορικά με την ανάπτυξη και υλοποίηση εθνικής στρατηγικής των χωρών που συμμετέχουν στο European Index Report ο κύριος Kautz ταξινόμησε αδρά 3 κατηγορίες χωρών ως προς την ύπαρξη και κατάσταση Εθνικού Σχεδίου για τις ηπατίτιδες (αναφέρεται και η τελική θέση τους στο Index) :

• Χώρες που έχουν ήδη υλοποιήσει εθνικά σχέδια : Σκωτία (7^η θέση ως Βρετανία), Γαλλία (1^η θέση)
• Χώρες σε φάση ανάπτυξης σχεδίου : Γερμανία(3^η θέση), Κροατία(8^η θέση), Ιταλία (6^η θέση), Ιρλανδία (11^η θέση)
• Χώρες σε αναμονή ανάπτυξης σχεδίου : Ελλάδα (22^η θέση), Ρουμανία(25^η θέση)

Ιδιαίτερη θετική αναφορά για τη συνολική τους πρόοδο έκανε ο κος Kautz σε χώρες όπως η Σλοβενία (2^η θέση) , η Κροατία (8^η θέση), αλλά και η Βουλγαρία (21^η θέση) που παρά τη δύσκολη οικονομική της κατάσταση (δυσκολότερη και από της Ελλάδας) έχει σχεδιάσει ένα εξαιρετικό πλάνο εθνικής στρατηγικής καθώς με την πίεση των πολύ οργανωμένων εθνικών συλλόγων  ασθενών, κατάφερε να πείσει την κυβέρνησή της για ανάπτυξη ενός σοβαρού σχεδίου αντιμετώπισης των ιογενών ηπατίτιδων που και εκεί αποτελούν ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Ενότητα 3 : διάγνωση και θεραπεία

Στην επόμενη ενότητα της ημερίδας με τίτλο ‘’Διάγνωση και Θεραπεία’’, αρχικός ομιλητής ήταν ο κος Ιωάννης Γουλής, επίκουρος καθηγητής Γαστρεντερολογίας του Αριστοτελείου Παν. Θες/νίκης, Στην παρουσίασή του του με τίτλο ‘’Καινούργια και μελλοντικά φάρμακα για την καταπολέμηση των ηπατίτιδων’’ ο κος Γουλής έκανε μία περιγραφή των νέων και μελλοντικών φαρμάκων για την καταπολέμηση των ιογενών ηπατίτιδων, ειδικά στην περίπτωση της ηπατίτιδας C, όπου συντελείται μία πραγματική επανάσταση στη φαρμακευτική έρευνα τα τελευταία χρόνια.

Συνοψίστηκαν όλες οι νεώτερες μελέτες (2012-2013) που έχουν ανακοινωθεί στα διεθνή αλλά και τα ελληνικά ηπατολογικά συνέδρια και αφορούν τη χρήση των καινούργιων φαρμάκων για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C που είτε βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο κλινικών δοκιμών, είτε ορισμένα από αυτά αναμένεται πολύ σύντομα να λάβουν έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για χρήση σε κατηγορίες ασθενών όπου ενδείκνυται η χρήση τους. Τα φάρμακα αυτά ανήκουν στις νεώτερες κατηγορίες των λεγόμενων ‘’ευθείας δράσης αντι-ιικών παραγόντων’’ – Direct Acting Antivirals (DAAs) που περιλαμβάνουν κυρίως τους αναστολείς πρωτεάσης και αναστολείς πολυμεράσης του ιού HCV.

Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται όλα από το στόμα (σε χάπια) και συνδυάζονται με τα έως τώρα καθιερωμένα ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη, είτε και μόνο μεταξύ τους σε ορισμένες μελέτες, χωρίς ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη. Στην τελευταία μάλιστα περίπτωση και όπου αυτή μπορεί να εφαρμοστεί, θα συντελεστεί μια δεύτερη επανάσταση καθώς σε αυτούς τους ασθενείς θα μπορεί να αφαιρεθεί από τη θεραπεία η ενέσιμη ιντερφερόνη που εκτός από τη δυσκολία λήψης της έχει και σοβαρές παρενέργειες συχνά μη ανεκτές από τον ασθενή. Έτσι η συμμόρφωση στη θεραπεία θα είναι πολύ μεγαλύτερη με σκοπό την εκρίζωση της νόσου χωρίς υποτροπές, με λιγότερη ταλαιπωρία και λιγότερες παρενέργειες για τους ασθενείς αυτούς. Αλλά και σε αρκετούς ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στο σχήμα ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη ο συνδυασμός των δύο αυτών φαρμάκων με κάποιο από τα νεώτερα υπόσχεται σε πολλές μελέτες αναχαίτιση και έλεγχο της νόσου, έως και πλήρη εξάλειψή της και σε αυτές τις δύσκολες κατηγορίες ασθενών.

Η χρήση των νέων φαρμάκων συμπερασματικά,  δεν ενδείκνυται σε όλους αδιακρίτως τους ασθενείς με HCV λοίμωξη, αλλά σε ορισμένες ομάδες, που πληρούν συγκεκριμένα νοσολογικά κριτήρια υπέρ της προοπτικής βέλτιστης θεραπευτικής ανταπόκρισης με μόνιμη ιολογκή καταστολή και εκρίζωση του ιού της ηπατίτιδας C. Στα κριτήρια αυτά περιλαμβάνεται και η δυνατότητα μικρότερης διάρκειας θεραπείας αλλά με το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε σχέση με το έως τώρα καθιερωμένο σχήμα ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη. Βεβαίως όλος αυτός ο σχεδόν εξατομικευμένος σχεδιασμός των θεραπευτικών επιλογών, πέρα από τα πολλαπλά οφέλη για τον κάθε ασθενή, αποσκοπεί                                                                                              επιπλέον και στη μείωση του συνολικού κόστους θεραπείας για την ηπατίτιδα C  και ειδικότερα σε ό,τι αφορά τα νέα φάρμακα στην ανάγκη να δικαιολογείται το κόστος τους (ακόμη πολύ υψηλό) από την απόδοσή τους μακροπρόθεσμα τόσο για τον ασθενή όσο και για το σύστημα υγείας.

Έτσι, καθώς η σχέση του κόστους σε σχέση με την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων έχει αναδειχθεί πλέον σε θεμελιώδη κρίσιμη παράμετρο για το συνολικό σχεδιασμό εθνικών πολιτικών υγείας, εν μέσω βαθειάς οικονομικής κρίσης και στενών προϋπολογισμών, η επόμενη ομιλία από τον κο Κωνσταντίνο Αθανασάκη Οικονομολόγο Υγείας, καθηγητή στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας με τίτλο ‘’Μια ανάλυση κόστους του screening και των καινούργιων φαρμάκων’’ ήρθε να προσθέσει νέα στοιχεία στα ήδη υπάρχοντα από τις σχετικές μελέτες που γίνονται και στην Ελλάδα από τους οικονομολόγους υγείας.

Ήδη από το 13^ο Πανελλήνιο Ηπατολογικό Συνέδριο (Μάιος 2013) ο ίδιος ομιλητής είχε παρουσιάσει  οικονομοτεχνικές μελέτες πάνω στο ζήτημα της σχέσης κόστους/αποτελεσματικότητας των σύγχρονων θεραπειών για την ηπατίτιδα C. Σε αυτές έχει αποδειχθεί και καταστεί σαφές με απολύτως αξιόπιστα οικονομικά δεδομένα, πως η ασφαλιστική κάλυψη και χορήγηση των νέων φαρμάκων επιλεκτικά στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στο μέχρι τώρα διπλό σχήμα (ιντερφερόνη-ριμπαβιρίνη), έχει χειροπιαστά και τεκμηριωμένα αποτελέσματα για το συνολικό κέρδος και τη βιώσιμη προοπτική του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης και ασφάλισης.

Τα αποτελέσματα των ελληνικών μελετών από την Εθνική Σχολής Δημόσιας Υγείας κατέδειξαν πως η χορήγηση των νέων φαρμάκων στους συγκεκριμένους ασθενείς (με την προοπτική της τελικής εκρίζωσης του ιού) έχει σαν αποτέλεσμα να ωφεληθεί το δημόσιο(σε εκατομμύρια ευρώ) από πολύ βαρύτερο κόστος  που θα επιφέρει η επιδείνωση της υγείας τους σε ηπατική νόσο τελικού σταδίου (κίρρωση, καρκίνο), με δαπανηρότατες νοσηλείες και θεραπείες (συμπεριλαμβανομένης της μεταμόσχευσης ήπατος).

Όλες αυτές οι μελέτες σε διεθνές επίπεδο χρησιμοποιούν μετρήσιμα απολύτως αξιόπιστα μεγέθη με βασική μονάδα μέτρησης τα λεγόμενα QYALY’s (Quality Adjusted Life Years), δηλαδή το πόσα ποιοτικά έτη ζωής κερδίζει ο ασθενής όταν χρησιμοποιεί μια νέα θεραπεία σε σχέση με μια παλαιότερη (μη αποτελεσματική) σε συνάρτηση με τα χρήματα που ξοδεύονται για κάθε τέτοιο ποιοτικό έτος ζωής. Το ευρωπαϊκό αποδεκτό πλαφόν εφαρμογής  μιας νέας θεραπείας είναι σήμερα τα 30000 ευρώ ανά QUALY. Οι νέες θεραπείες για την ηπατίτιδα C στην Ελλάδα εκτιμώνται σε τιμές πολύ χαμηλότερες από αυτό το όριο.

Η πρώτη φορά πάντως που διενεργήθηκε στην Ελλάδα οικονομική αξιολόγηση για τις ιογενείς ηπατίτιδες αφορούσε  την ηπατίτιδα Β, όπως ανέφερε ο κος Αθανασάκης. Στη μελέτη αυτή αποδείχτηκε ότι ο εμβολιασμός είχε εξαιρετική απόδοση κόστους/αποτελεσματικότητας (cost/effectiveness)  ειδικά στις ηλικίες κάτω των 20 ετών και ουσιαστικά μακροπρόθεσμα αποταμίευε χρήματα για το δημόσιο (cost/saving policy). Αυτό μπορεί να γίνει αντιληπτό καθώς πέρα από το εμβόλιο στη βρεφική ηλικία, είναι εξαιρετικά κρίσιμο ο εμβολιασμός (εφόσον δεν έχει ολοκληρωθεί στη βρεφική ηλικία) να γίνει σε ηλικίες πριν από την εγκατάσταση ενεργού σεξουαλικής ζωής, γιατί αργότερα οι πιθανότητες HBV λοίμωξης αυξάνουν δραματικά. Όταν μάλιστα στην Ελλάδα δεν υπάρχει σεξουαλική παιδεία και ταυτόχρονα η ηπατίτιδα Β μεταδίδεται εξαιρετικά εύκολα με όλες τις (απροφύλακτες) σεξουαλικές πρακτικές.

Στην ίδια μελέτη υπήρξαν και περιπτώσεις όπου το κλινικό όφελος σε σχέση με το κόστος δεν αποδείχτηκε ικανά μεγαλύτερο (όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με διαβήτη και ηλικία μεγαλύτερη των 60) και έτσι σε αυτές τις περιπτώσεις δεν δικαιολογείτο να αναλάβει το κράτος τον εμβολιασμό.

Αντίθετα ιδιαίτερα σημαντικές παράμετροι υπέρ του δωρεάν κρατικού εμβολιασμού στις ηλικίες κάτω των 20 αναδείχθηκαν :

• το υψηλό κοινωνικο-οικονομικό φορτίο της νόσου : πολύ περισσότερο κόστος για τις ακριβές θεραπείες και διαγνωστικές εξετάσεις σε χρόνια πάσχοντες, με μεγάλη επιβάρυνση των ασφαλιστικών οργανισμών – θα είχε αποφευχθεί αν όλοι είχαν εμβολιαστεί έως τα 20, με κόστος εμβολιασμού περίπου 20 ευρώ ανά άτομο… Κόστος από χαμένες ώρες εργασίας, οικογενειακή επιβάρυνση κλπ από την ανάδειξη ασθενών με προχωρημένη νόσο…

 

• το φαινόμενο warehousing effect : μια μεσοπρόθεσμη πολύ μεγάλη αύξηση ασθενών που δεν γνωρίζουν τη χρόνια λοίμωξή τους, δεν έχουν λάβει ποτέ αγωγή και θα αναγκαστούν  πλέον να μπουν σε θεραπεία πολύ ακριβότερη και συχνά αμφιβόλου αποτελέσματος καθώς η νόσος σε αυτούς έχει προχωρήσει : το φαινόμενο αυτό δυστυχώς έχει κάνει ήδη την εμφάνισή του στην Ελλάδα, καθώς όπως αναφέρθηκε και στην αρχή πολύ λίγοι ασθενείς ειδικά με ηπατίτιδα Β έχουν λάβει   έως τώρα θεραπεία…

 

Για την ηπατίτιδα C, όπως ανέφερε ο κος Αθανασάκης, πέρα από τις μελέτες που έχουν ήδη γίνει  για την πρώτη κατηγορία των νέων φαρμάκων που πήραν διεθνή έγκριση (αναστολείς πρωτεάσης του ιού HCV) πρόκειται να διεξαχθούν μελέτες κόστους/ αποτελεσματικότητας για κάθε νέο φάρμακο που θα πάρει έγκριση κλινικής χορήγησης.  Πάντως για τους αναστολείς πρωτεάσης (boceprevir και telaprevir) που ήδη κυκλοφορούν σε Ευρώπη και ΗΠΑ από το 2011, υπόδειγμα μελετών κόστους/αποτελεσματικότητας αποτελούν οι μελέτες που διεξήχθηκαν στις ΗΠΑ  και αποδεικνύουν πλήρως και αξιόπιστα την ανάγκη ανάληψης του κόστους των συγκεκριμένων δύο φαρμάκων από το δημόσιο σύστημα υγείας.

Η πραγματικότητα στην Ελλάδα ακόμη είναι πολύ διαφορετική, παρά τη διεξαγωγή και ανακοίνωση των αποτελεσμάτων τέτοιων μελετών… Η επιτροπή ‘’φαρμάκων υψηλού κόστους’’  του ΕΟΠΥΥ εξακολουθεί για την επιλεκτική χορήγησή μποσεπρεβίρης και τελαπρεβίρης  να θέτει ως κριτήρια τη σοβαρή ηπατική ίνωση και κυρίως την κίρρωση ! Ο πρόεδρος μάλιστα της επιτροπής κος Καραγιάννης σε παρέμβασή του στο πρόσφατο Πανελλήνιο Ηπατολογικό Συνέδριο (Μάιος 2013) υποστήριξε πως ο ΕΟΠΥΥ μεριμνά αποτελεσματικά για τη θεραπεία των ασθενών με ηπατίτιδα C ! Ο ομότιμος καθηγητής κος Στ. Χατζηγιάννης τον αντέκρουσε λέγοντας πως η επιστημονική κοινότητα έχει τελείως διαφορετική άποψη επί του θέματος…

Άλλωστε μια από τις σημαντικότερες ιατρικές μελέτες που παρουσιάστηκαν σε αυτό το συνέδριο από τον καθηγητή Mitchell Shiffman (Πανεπιστήμιο Virginia – ΗΠΑ)  υποστηριζόμενη θερμά από τους Έλληνες συναδέλφους του, αποδεικνύει πως στην πραγματικότητα οι ασθενείς που ωφελούνται πολύ περισσότερο από τη χρήση των νέων φαρμάκων (με προοπτική ταχείας εκρίζωσης του ιού HCV) είναι αυτοί που έχουν μέτρια ίνωση και νεαρότερη ηλικία ! Οι ίδιοι ασθενείς έχουν τα επιθυμητά αποτελέσματα με μικρότερης διάρκειας (άρα και φθηνότερου κόστους) θεραπεία ! Ταυτόχρονα η έγκαιρη μείωση της μολυσματικότητας είναι ένα σημαντικότατο επιπρόσθετο όφελος.

Αντίθετα το όφελος από τα νέα φάρμακα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, με προχωρημένη ίνωση ή κίρρωση είναι συγκριτικά πολύ χαμηλότερο…

 

Ο κος Αθανασάκης αναφέρθηκε επίσης και σε διεξαγόμενες μελέτες κόστους/αποτελεσματικότητας σε σχέση με το screening δηλαδή το σχέδιο συστηματικής ανίχνευσης των λοιμώξεων στον πληθυσμό. Υπάρχουν σχετικές μελέτες στοχευμένες σε υποπληθυσμούς αυξημένου κινδύνου όπως οι χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών και πάντα σε τέτοιες μελέτες συμπεριλαμβάνεται και το κόστος της θεραπείας των ασθενών αυτών.

Τα αποτελέσματα στις σχετικές μελέτες των ΗΠΑ καταδεικνύουν ότι το screening είναι ένα σχέδιο που εξοικονομεί χρήματα για το δημόσιο σύστημα υγείας, καθώς αναδεικνύουν ένα κόστος από 8-37 χιλιάδες δολάρια/QUALY/ανά ασθενή, ανάλογα με τους υποπληθυσμούς που εξετάζονται και τις μελέτες που διεξάγονται. Άρα είναι όπως λέγεται στις ΗΠΑ ‘’money well spent’’…

Οι αντίστοιχες ευρωπαϊκές μελέτες αναδεικνύουν ένα κόστος που διαφέρει ανάλογα με τον υποπληθυσμό που εξετάζεται και κυμαίνεται από 3328 έως 41874 ευρώ/QUALY/ανά ασθενή για τους χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών  και 8600 έως 46.260 ευρώ/QUALY/ανά άτομο για τους μετανάστες. Βεβαίως το μεγάλο εύρος στις τιμές κόστους εξαρτάται και από το ποιος διεξάγει την έρευνα και τι εργαλεία χρησιμοποιεί. Γίνεται επίσης φανερό ότι ο κάθε ειδικός υποπληθυσμός μεταβάλλει το κόστος.  Αλλά πάντως τα μεγέθη αυτά δείχνουν ότι είναι εφικτό και στην Ευρώπη το screening τουλάχιστον σε ειδικούς πληθυσμούς υψηλού κινδύνου (επιπολασμός νόσου >= 2%) και χωρίς πολλές φορές να ξεπερνά σε κόστος το ανωτέρω αναφερθέν αποδεκτό ευρωπαϊκό πλαφόν των 30000 ευρώ/QUALY/άτομο.

Αντίθετα, σε υποπληθυσμούς όπου ο επιπολασμός (εξάπλωση) των ιογενών ηπατίτιδων είναι πολύ χαμηλός το screening δεν ενδείκνυται.  Εφόσον όμως εκτιμάται ότι κυμαίνεται περίπου στο 2% ή παραπάνω τότε θεωρείται ότι πληρούνται τα κριτήρια για cost/effective screening του πληθυσμού αυτού. Αναφέρθηκε και νωρίτερα στο Euro Hepatitis Index το πόσο μεγάλο έλλειμμα (με πολύ χαμηλά ποσοστά) υπάρχει στις Ευρωπαϊκές χώρες στο κομμάτι της ανίχνευσης των ατόμων που φέρουν τη νόσο. 

Εκτιμάται επίσης ότι τα φορτία νοσηρότητας, νοσηλείας και το αντίστοιχο οικονομικό φορτίο αναμένεται να αυξηθούν στα επόμενα έτη. Αντίθετα ο προσυμπτωματικός έλεγχος (δηλαδή η ανίχνευση της λοίμωξης πριν αυτή εξελιχθεί σε σοβαρή νόσο με αντίστοιχα συμπτώματα) αποτελεί μια cost/effective επιλογή. Οι προληπτικές προσεγγίσεις εκτός από σωτήριο εμπόδιο για τη νοσηρότητα και θνητότητα είναι ταυτόχρονα και μια πολύ φθηνότερη επιλογή συγκρινόμενη με αυτά που θα χρειαστεί να ξοδευτούν μελλοντικά σε θεραπείες και νοσηλείες.

Ενότητα 4^η  Προγράμματα μείωσης της βλάβης στην Ελλάδα

Τη συνέντευξη τύπου ακολούθησε η 3^η  και τελευταία ενότητα της ημερίδας με παρουσίαση προγραμμάτων πρόληψης και μείωσης βλάβης που διενεργούνται στην Ελλάδα, όχι χωρίς προβλήματα, ειδικά το τελευταίο διάστημα λόγω υποχρηματοδότησης και περικοπών. Την ενότητα συντόνισε ο κος Νίκος Δέδες– πρόεδρος του Συλλόγου Οροθετικών Ελλάδος ‘’Θετική Φωνή’’

Η κυρία Ε. Τσιρογιάννη – παθολόγος από τη Δ’ μονάδα Υποκατάστασης  ΟΚΑΝΑ Θεσ/νίκης παρουσίασε την εισήγηση με τίτλο ‘’Η χρόνια ηπατίτιδα στο χώρο της εξάρτησης’’ και την εμπειρία από της παρεμβάσεις των μονάδων του ΟΚΑΝΑ της Θεσ/νίκης στους εξαρτημένους χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών που σε πολύ μεγάλα ποσοστά έχουν μολυνθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C (πανελλαδικό ποσοστά HCV λοίμωξης στον υποπληθυσμό αυτό μεγαλύτερα του 80 % !)

Ανάμεσα σε άλλα η κα Τσιρογιάννη παρέθεσε τα διεθνή ποσοστά των λοιμώξεων από αιματογενώς/σεξουαλικώς μεταδιδόμενους ιούς :

• Ηπατίτιδα C : 46%
• Ηπατίτιδα Β : 20%
• HIV (Ιός Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας) : 14,6%
• Θάνατοι : 1%

Η κα Τσιρογιάννη έκανε ιδιαίτερη αναφορά στους περιθωριοποιημένους χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών που τα ποσοστά τους έχουν αυξηθεί κατακόρυφα τα τελευταία χρόνια λόγω της βαθειάς οικονομικής και κοινωνικής κρίσης στην Ελλάδα.

Είναι αυτοί που παρουσιάζουν τα μεγαλύτερα ποσοστά νοσηρότητας και ιδιαίτερα συν-νοσηρότητας με συλλοίμωξη HIV. Αποτελούν μία δύσκολη υπο-ομάδα χρηστών όπου επιβάλλεται συντονισμένη προσπάθεια προκειμένου  να λαμβάνουν ιατρική βοήθεια, να ενθαρρυνθούν να αποκτήσουν επαφή με το υγειονομικό σύστημα, να αποκτήσουν κίνητρο ένταξης σε προγράμματα υποκατάστασης με μεθαδόνη και βουπρενορφίνη, και να λαμβάνουν ψυχοκοινωνική και νομική στήριξη για παραβατικότητα στο πλαίσιο συνολικής παρέμβασης.

Όλα αυτά αποτελούν επιμέρους στόχους των ‘’υπηρεσιών άμεσης πρόσβασης’’ και πιο συγκεκριμένα της Μονάδας Άμεσης Βοήθειας και Υποστήριξης (ΜΑΒΥ) που λειτουργεί ο ΟΚΑΝΑ εδώ και δύο έτη περίπου στη Θεσσαλονίκη. Ο γενικότερος στόχος είναι η μείωση της βλάβης (που περιλαμβάνει την πρόληψη προσβολής και μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων) και η αντιμετώπιση της εγκληματικότητας που σχετίζεται με τη χρήση ουσιών.

Ο στόχος της αύξησης του αριθμού των ασθενών προς εισαγωγή σε προγράμματα υποκατάστασης είναι εξαιρετικά σημαντικός  και τα δεδομένα από τις επισκέψεις στο παθολογικό ιατρείο και το βιοπαθολογικό εργαστήριο δείχνουν ότι επιτυγχάνεται, με σημαντική αύξηση των ασθενών αυτών.

Η ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης για τη θεραπεία της εξάρτησης αποτελεί από τη μελέτη  των σχετικών προγραμμάτων σε διεθνές και ελληνικό επίπεδο, εξαιρετικά κρίσιμο παράγοντα για την αντιμετώπιση της ηπατίτιδας C καθώς έχει καταδειχθεί ότι οι ενταγμένοι στα προγράμματα, είναι σε θέση να λαμβάνουν τη φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της λοίμωξής τους και να την τηρούν σωστά, όπως και ο υπόλοιπος πληθυσμός που λαμβάνει θεραπεία για ηπατίτιδα C . Αυτό βέβαια μπορεί να επιτευχθεί με τη στενή συνεργασία των ιατρών υποκατάστασης και των ηπατολόγων και την ταυτόχρονη συνολική ψυχοκοινωνική στήριξη που παρέχεται στα προγράμματα υποκατάστασης. Έχει αποδειχθεί επίσης πως η διαδικασία της θεραπείας της λοίμωξης  πολλές φορές βοηθά το χρήστη να οργανώσει τη ζωή του και να αποκτήσει εκ νέου τη χαμένη προσωπικότητα και αυτοεκτίμησή του.

Αντίστοιχες παρουσιάσεις από την εμπειρία τους έκαναν και οι επόμενες δύο ομιλήτριες, η κα Πετρουλάκη Ελευθερία, παθολόγος ΟΚΑΝΑ ‘’Γ.Ν.Α. Ελπίς’’  και η κα Νίκη Βουδούρη, ιατρός-ΜΚΟ PRAKSIS  που παρουσίασε την εμπειρία από τη συστηματική παρέμβαση της PRAKSIS στην ανίχνευση (screening) περιστατικών HCV και HIV λοίμωξης (τεστ σάλιου) με κινητή μονάδα στους δρόμους της Αθήνας.

Στο σχετικό σχολιασμό, εκφράστηκαν οι έντονες ανησυχίες των ιατρών του ΟΚΑΝΑ για τις σοβαρές δυσκολίες και τον ορατό τελευταία κίνδυνο  διακοπής των προγραμμάτων από έλλειψη χρηματοδότησης και ανεπάρκεια προσωπικού.  Υπήρξε επίσης παρέμβαση εκπρόσωπου χρηστών από τα προγράμματα υποκατάστασης που εξέφρασε την έντονη διαμαρτυρία του για το γεγονός πως ειδικά στην Αττική οι λίστες αναμονής για ένταξη στα σχετικά προγράμματα με μεθαδόνη και βουπρενορφίνη, εξακολουθούν να παραμένουν εξαιρετικά μεγάλες παρά την επιθυμία ολοένα και περισσότερων χρηστών να ενταχθούν… Γεγονός που έχει πολλές φορές καταγγελθεί από τότε που οι μονάδες υποκατάστασης μεταφέρθηκαν στα νοσοκομεία και υποτίθεται πως αυτό θα έλυνε το ζήτημα των ατελείωτων λιστών αναμονής, κάτι μάλιστα που είχε ανακοινωθεί με διθυράμβους από τον τότε (2011) υπουργό Υγείας …

Την τελευταία ενότητα έκλεισε από πλευράς παρουσιάσεων η κα Γεωργία Νικολοπούλου, παιδίατρος-λοιμωξιολόγος /υπεύθυνη γραφείου Ηπατίτιδων του ΚΕΕΛΠΝΟ η οποία παρουσίασε τις ποικίλες δράσεις του Γραφείου Ηπατίτιδων (τηλεφωνική γραμμή ενημέρωσης, έκδοση έντυπου ενημερωτικού υλικού σε πολλές γλώσσες, συγγραφή επιστημονικών άρθρων μεταξύ των οποίων οι πρόσφατα επιμελημένες από τους ηπατολόγους κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες για τις ιογενείς ηπατίτιδες Β και C , ομιλίες σε σχολεία, οργανισμούς και ιδρύματα, συντονισμό της επιδημιολογικής cohort μελέτης της χρόνιας HBV και HCV λοίμωξης με συμμετοχή πολλών ηπατολογικών μονάδων πανελλαδικά)

Ανάμεσα σε άλλα η κα Νικολοπούλου επεσήμανε το πολύ δυσάρεστο γεγονός ότι υπάρχουν ακόμη υψηλά ποσοστά μη εμβολιασμένων για ηπατίτιδα Β επαγγελματιών υγείας ακόμη και στα νοσοκομεία που συμμετέχουν στην πολυετή cohort μελέτη που εποπτεύει το γραφείο Ηπατίτιδων ! Στις σχετικές εκκλήσεις του γραφείου προς το προσωπικό οι περισσότεροι δεν απαντούν καν !…

Στο κλείσιμο της ημερίδας  έγινε αναφορά και στο πρόγραμμα ψυχοκοινωνικής στήριξης εξαρτημένων χρηστών ενδοφλεβίων ουσιών με HIV λοίμωξη, με την ονομασία ‘’Αριστοτέλης’’. Το πρόγραμμα υλοποιείται και εποπτεύεται  από την έδρα Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής  του Παν. Αθηνών υπό τον καθηγητή Α. Χατζάκη, ο οποίος έκανε μερικές πολύ σημαντικές επισημάνσεις από την έως τώρα εμπειρία του προγράμματος και παλαιότερων προγραμμάτων παρέμβασης στον πληθυσμό των χρηστών.  Μεταξύ άλλων επεσήμανε :

• Οι καλές ‘’πρακτικές χρήσης’’ δηλαδή η χρήση καθαρών συριγγών έχει πέσει κατακόρυφα μετά το 2008 λόγω έντασης της οικονομικής κρίσης και αντίστοιχα έχει αυξηθεί κατακόρυφα η χρήση κοινών ‘’ακάθαρτων’’ συριγγών με τραγικό βεβαίως επακόλουθο την κατακόρυφη μέσα σε ένα μόλις έτος (2011) αύξηση των κρουσμάτων HIV λοίμωξης σε αυτό τον υποπληθυσμό. 
• Ο πρωταρχικός παράγοντας που σχετίζεται και προδιαθέτει σε HIV λοίμωξη των χρηστών δεν είναι πλέον η ίδια η χρήση καθεαυτή, αλλά το να είναι κανείς άστεγος ! Με άλλα λόγια οι συνθήκες περιθωριοποίησης των χρηστών (που αναφέρθηκαν και σε προηγούμενη ομιλία)  και κυρίως η ανυπαρξία στέγης είναι η αιτία που τελικά οδηγεί σε ‘’κακές πρακτικές χρήσης – ακάθαρτες σύριγγες’’… Αντίστοιχο πρόβλημα παλαιότερα στη Νέα Υόρκη είχε αντιμετωπιστεί με συνδυασμό παροχής στέγης και θεραπείας υποκατάστασης, με αποτέλεσμα η επίπτωση της HIV λοίμωξης στον υποπληθυσμό  των αστέγων, περιθωριοποιημένων χρηστών να πέσει από το 50% στο 0 % μέσα σε λίγα χρόνια !
• Ζητείται ήδη χρηματοδότηση  προγράμματος στέγασης ύψους 4 εκατ. ευρώ, με την προοπτική να λυθεί το αντίστοιχο πρόβλημα στην Αθήνα σε 2 χρόνια. Στο άκουσμα αυτού του ποσού οι παράγοντες της ελληνικής πολιτείας ‘’φρίττουν’’ και απαντούν ότι ‘’τώρα έρχονται εκλογές, είναι δυνατόν να δώσουμε 4 εκατ. ευρώ για χρήστες ναρκωτικών ?’’ (…) – δυστυχώς αυτή είναι η αντιμετώπιση.
• Πρόσφατα σε ελληνικό δημόσιο νοσοκομείο ξοδεύτηκαν 7 εκατομμύρια ευρώ για την παράταση της ζωής ενός μόνο ογκολογικού ασθενή (!!!) όταν το ίδιο ποσό θα μπορούσε να αποτελεί  προϋπολογισμό Δημόσιας Υγείας…
• Είναι αξιοσημείωτο το ότι σήμερα οι φαρμακευτικές εταιρείες, που καλύπτουν αυτή τη στιγμή το κόστος των μοριακών διαγνωστικών εξετάσεων για τις ηπατίτιδες,  υποκαθιστούν την ελληνική πολιτεία…
• Αν τελικά όλοι όσοι είναι σήμερα εδώ, από το χώρο που εκπροσωπεί ο καθένας ενωθούμε, μπορούμε ίσως να κάνουμε  την ελληνική πολιτεία να αποκτήσει ευήκοα ώτα και να αντιληφθεί ότι αποτελούμε όλοι μαζί ικανό ποσοστό του εκλογικού σώματος !

Με αυτά τα μαχητικά συμπεράσματα εκ μέρους ενός ακτιβιστή-συμμάχου του Προμηθέα από την ιατρική ακαδημαϊκή κοινότητα, έκλεισε η πρώτη επιτυχημένη ημερίδα του συλλόγου μας για τις ιογενείς ηπατίτιδες στην Ελλάδα. Προσβλέπουμε στην κοινοποίηση όλων αυτών των σημαντικών δεδομένων στο ευρύ κοινό, καθώς το πρόβλημα των ιογενών ηπατίτιδων B και C αν δεν αντιμετωπιστεί τώρα, θα αποτελέσει σύντομα ωρολογιακή βόμβα στα ήδη σαθρά θεμέλια του ελληνικού υγειονομικού συστήματος που έτσι κι αλλιώς βρίσκεται από καιρό ‘’στην εντατική’’ …