Οι προσπάθειες στη δημόσια υγεία και στην έρευνα για τη διαχείριση και την αντιμετώπιση της ιογενούς ηπατίτιδας έχουν αποδώσει καρπούς κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Ωστόσο, απαιτείται περισσότερη προσπάθεια για να επιτευχθούν οι στόχοι για την πρόληψη μετάδοσης και τη θεραπεία της λοίμωξης προκειμένου να εξαλειφθούν οι τεράστιες συνέπειες της ηπατίτιδας σε όλο τον κόσμο.
Το 2012, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) καθιέρωσε ένα Παγκόσμιο Πρόγραμμα κατά της Ηπατίτιδας με στόχο την πλήρη πρόληψη και θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας. Αυτό το μήνα, ο ΠΟΥ ελπίζει να αυξήσει την ευαισθητοποίηση του κοινού μέσω της επίσημης Παγκόσμιας Ημέρας κατά της Ηπατίτιδας, στις 28 Ιουλίου. Σε αυτό το τεύχος, το Nature Medicine διαθέτει μια σειρά από άρθρα σχετικά με τον Έλεγχο και τις Προοπτικές που αναφέρουν τις πολλά υποσχόμενες ερευνητικές και κλινικές προσπάθειες καθώς και τις διαρκείς προκλήσεις της ιογενούς ηπατίτιδας.
Ο ιός της ηπατίτιδας Β και C ευθύνεται κυρίως για τον υψηλό παγκόσμιο επιπολασμό της νόσου της ηπατίτιδας και για τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα που σχετίζεται με τη χρόνια λοίμωξη. Βασικό πρόβλημα στη διαχείριση της ηπατίτιδας είναι η σιωπηλή εξέλιξή της, καθώς η οξεία ηπατική ανεπάρκεια εμφανίζεται σπάνια. Η λοίμωξη είναι συχνά ασυμπτωματική, προκαλώντας σοβαρές ουλές στο ήπαρ και δεκαετίες αργότερα, ηπατική βλάβη σε ποσοστό έως 30% σε άτομα τα οποία προσβάλλονται από ηπατίτιδα C. Επίσης, αυτό το ποσοστό είναι ακόμη υψηλότερο σε όσους έχουν προσβληθεί από ηπατίτιδα B κατά τη γέννηση ή κατά την πρώιμη παιδική ηλικία. Η ανεπαρκής αναγνώριση της λοίμωξης και της μεταβολής του επιπολασμού ανάλογα με την περιοχή καθώς και των ομάδων κινδύνου δυσχεραίνει τη διάγνωση και αποκλείει την έγκαιρη θεραπεία. Η έλλειψη επαρκώς εκτεταμένης εξέτασης των αντισωμάτων για τον εντοπισμό όλων των εκτεθειμένων ατόμων και της παρακολούθησης με το τεστ RNA, μια τεχνική που δεν είναι ακόμη διαθέσιμη για τρέχουσα ιατρική χρήση, με σκοπό τη διάκριση των ατόμων με ενεργό ιό, οδηγεί σε λανθασμένες εκτιμήσεις της λοίμωξης και στην αυξημένη μετάδοσή της. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C, πρόσφατες μελέτες σε ανθρώπους κατέδειξαν ότι λιγότερο από το ήμισυ των ανθρώπων που έχουν προσβληθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες γνώριζαν ότι ήταν φορείς του ιού (Hepatology 55, 1652-1661, 2012), ένας αριθμός που μπορεί να είναι υψηλότερος σε περιοχές με περιορισμένα μέσα ελέγχου της ασθένειας. Επιπλέον, οι σκληρές παρενέργειες της πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-α και της ριμπαβιρίνης αναγκάζει πολλά προσβαλλόμενα άτομα να μην επιλέξουν αυτή την τυπική θεραπεία, συμβάλλοντας στην επικράτηση του ιού στην κοινότητα και στον επιπολασμό των χρόνιων ασθενειών.
Η εμφάνιση αποτελεσματικών αντιικών φαρμάκων αλλάζει το θεραπευτικό τοπίο, και ο στόχος για την εξάλειψη των ιών της ηπατίτιδας μπορεί να μην είναι τόσο μακρινός όσο φαινόταν πριν από πέντε χρόνια, παρά το υψηλό κόστος θεραπείας. Οι τρέχουσες αντιιικές θεραπείες δεν θεραπεύουν τη χρόνια ηπατίτιδα Β, η οποία πλήττει περίπου 210 εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Στο Διεθνές Συνέδριο Ήπατος του 2013, παρουσιάστηκαν νέες προσεγγίσεις για την εξάλειψη του προτύπου αντιγραφής της ηπατίτιδας Β, που εξακολουθεί να υφίσταται μέσα στα ηπατικά κύτταρα, διαμορφώνοντας τις διεργασίες ξενιστή όπως τους επιγενετικούς μηχανισμούς και την αναγέννηση ηπατοκυττάρων, οι οποίες αποδείχθηκαν πολλά υποσχόμενες και μπορεί να προσφέρουν τη δυνατότητα μιας θεραπείας στο μέλλον. Όσον αφορά στην ηπατίτιδα C, η οποία πλήττει περίπου 150 εκατομμύρια άτομα σε όλο τον κόσμο, έχει σημειωθεί ταχεία πρόοδος στον τομέα των φαρμάκων. Οι δύο αναστολείς πρωτεάσης που εγκρίθηκαν το 2011 βελτίωσαν σημαντικά τις αντιδράσεις σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον κυρίαρχο γονότυπο 1. Ωστόσο, σημαντικά μειονεκτήματα είναι η γενετική μεταβλητότητα του ξενιστή που επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της αντιικής θεραπείας, αναπτύσσει την ανθεκτικότητα των φαρμάκων και ενισχύει την έλλειψη κάλυψης για την αναστολή όλων των υφιστάμενων γονότυπων της ηπατίτιδας C. Επίσης, τα νέα φάρμακα πρέπει να παρέχονται με τη συνήθη θεραπεία, η οποία επιδεινώνει τις παρενέργειες. Τα δεύτερης γενιάς αντιιικά φάρμακα με διαφορετικούς ιογενείς στόχους είναι υπό ανάπτυξη, οπότε οι στρατηγικοί συνδυασμοί θα πρέπει να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα και ακόμη και να εξαλείψουν τον ιό. Αν και αυτές οι θεραπείες είναι πολλά υποσχόμενες, η αντίσταση μπορεί ακόμα να συνεχίσει να αναπτύσσεται, και η παρακολούθηση της εμφάνισης ανθεκτικών παραλλαγών θα είναι αναγκαία για την καθοδήγηση των θεραπευτικών επιλογών.
Η θεραπεία χωρίς ιντερφερόνη της ηπατίτιδας C μπορεί, επίσης, σύντομα να είναι διαθέσιμη. Τον Απρίλιο, ένας τριπλός συνδυασμός αντιιικών φαρμάκων άμεσης δράσης χωρίς ιντερφερόνη κατέδειξε αποτελεσματικότητα σε άτομα που δεν είχαν λάβει θεραπεία και σε ασθενείς που δεν παρουσίασαν ανταπόκριση στη συνήθη θεραπεία. Και το Μάιο, τέσσερις κλινικές δοκιμές δοκίμασαν έναν αναστολέα της ιικής πολυμεράσης, το sofosbuvir, σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από ηπατίτιδα C (Ν. Engl. J. Med. 368, 1867-1887, 2013). Σε συνδυασμό μαζί με τη ριμπαβιρίνη, το sofosbuvir κατέδειξε αυξημένη αποτελεσματικότητα έναντι των γονοτύπων 2 και 3 σε σχέση με τη συνήθη θεραπεία και το εικονικό φάρμακο, ενώ η προσθήκη πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα-2α στο συνδυασμό είχε ως αποτέλεσμα την επίτευξη ευρείας κάλυψης των γονοτύπων. Οι ασθενείς με μη αποδεκτές παρενέργειες στη συνήθη θεραπεία ή που δεν ανταποκρίνονται σε προηγούμενες θεραπείες μπορεί να επωφεληθούν από αυτές τις νέες προσεγγίσεις. Η έρευνα για παράγοντες του ξενιστή που απαιτούνται στον κύκλο ζωής της ηπατίτιδας C απέφερε επίσης στόχους που μπορεί να ξεπεράσουν την αποκτώμενη στον ιό αντίσταση και να παρακάμψουν τις παρενέργειες. Ένα πρόσφατο παράδειγμα είναι η στόχευση των μορίων μικροRNA-122, που εντοπίζονται ειδικά στα ηπατικά κύτταρα και είναι απαραίτητα για την αντιγραφή του ιού (Ν. Engl. J. Med. 368, 1685-1694, 2013). Αν και μακροπρόθεσμες μελέτες είναι απαραίτητες για την αντιμετώπιση της ασφάλειας και της τοξικότητάς τους σε μακροπρόθεσμη βάση, οι στρατηγικές χωρίς ιντερφερόνη μπορεί να αποτελέσουν το μέλλον της θεραπείας της ηπατίτιδας C.
Αλλά ο επιθυμητός στόχος για την εξάλειψη και τη μείωση των συνεπειών οποιασδήποτε μολυσματικής ασθένειας είναι ένα προφυλακτικό εμβόλιο. Η πρόληψη της λοίμωξης με τα αποτελεσματικά εμβόλια κατά της ηπατίτιδας B και με βελτιωμένες ιατρικές πρακτικές και πρακτικές τρόπου ζωής έχει φτάσει σε εντυπωσιακά επίπεδα στις ανεπτυγμένες χώρες, και οι συνεχείς προσπάθειες για τη βελτίωση των δοκιμών και την εφαρμογή των προγραμμάτων μαζικού εμβολιασμού στις χαμηλού εισοδήματος χώρες πρέπει να επιτύχουν παρόμοια αποτελέσματα σε αυτές τις περιοχές. Ωστόσο, η δημιουργία ενός εμβολίου κατά της ηπατίτιδας C εξακολουθεί να παραμένει ανέφικτη, εν μέρει λόγω της έλλειψης των πειραματικών συστημάτων για τη μελέτη του ιού και της έλλειψης των ζωικών μοντέλων για τη δοκιμή των υποψηφίων εμβολίων. Επιπλέον, επειδή αυτός ο ιός έχει αναπτύξει μηχανισμούς επικράτησης και έχει μια τεράστια γενετική ποικιλότητα, τα εμβόλια θα πρέπει να επάγουν τόσο εξουδετερωτικά αντισώματα όσο και αποκρίσεις των Τ κυττάρων για να επιτευχθεί ευρεία, διαρκή διασταυρούμενη προστασία. Η διευκρίνιση του τρόπου με τον οποίο η ανοσολογική αντίδραση του ξενιστή αποβάλλει τον ιό κατά τη διάρκεια της φυσικής λοίμωξης και αποτρέπει την επικράτησή του, θα μας βοηθήσει να καταλάβουμε την έννοια της προστατευτικής ανοσίας και να δημιουργήσουμε μια λογική για την ανάπτυξη ενός αποτελεσματικού εμβολίου κατά όλων των γονοτύπων.
Οι στόχοι της πρόληψης της λοίμωξης, της επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου και της θεραπείας τη χρόνιας ηπατίτιδας θα απαιτήσουν αναμφίβολα συνεχείς ερευνητικές και κλινικές προσπάθειες. Οι φαρμακευτικές εταιρείες θα πρέπει να ενθαρρυνθούν να συνεχίσουν τη διερεύνηση μελλοντικών ενώσεων για να ξεπεραστούν τα υπάρχοντα θεραπευτικά εμπόδια και οι προσπάθειες ενημέρωσης του κοινού θα πρέπει να ενταθούν για να ενισχύσουν τη χρηματοδότηση και τις δημόσιες υπηρεσίες υγείας που, αν και είναι σημαντικές, είναι ακόμη μακριά από την επίτευξη των στόχων που προτείνονται για την αντιμετώπιση αυτών των «αθόρυβων άπιαστων δολοφόνων».
ΠΗΓΗ: http://www.nature.com/nm/journal/v19/n7/full/nm.3269.html
